Первинний і вторинний біліарний цироз печінки. Вторинний біліарний цироз печінки.

Первинний біліарний цироз (ПБЦ) - це повільно прогресуюче аутоімунне захворювання печінки, що зустрічаються переважно у жінок. Найбільш часто біліарний цироз розвивається у віці від 40 до 50 років і вкрай рідко - у людей молодше 25 років. При гістологічному дослідженні відзначаються запальні зміни портальних трактів і аутоімунне руйнування жовчних проток. Це призводить до порушення виділення жовчі і затримки токсичних речовин в печінці, що є причиною зниження функції печінки, фіброзу, цирозу і печінкової недостатності.
При первинному біліарному цирозі з'являються антимітохондріальні антитіла (у 90-95% пацієнтів), часто задовго до перших клінічних ознак захворювання. Непоясненної особливістю первинного біліарного цирозу, як і багатьох інших аутоімунних захворювань, є те, що незважаючи на присутність мітохондрій у всіх клітинах організму, патологічний процес обмежений печінкою. Антигени мітохондрій, антитіла до яких виробляються при первинному біліарному цирозі, точно встановлені.
клінічна картина
Первинний біліарний цироз в даний час діагностують на значно більш ранніх стадіях, Ніж в минулі роки (у 50-60% пацієнтів на момент встановлення діагнозу ще немає клінічних проявів). Слабкість і свербіж шкіри є найбільш частими ранніми скаргами, присутніми у 21% і 19% пацієнтів відповідно. Незначи-кові виражені симптоми розвиваються у більшості хворих протягом 2-4 років з початку захворювання, в той же час приблизно третина хворих не має клінічних проявів протягом багатьох років. Слабкість відзначається у 78% пацієнтів і є важливою причиною інвалідизації. Виразність слабкості не залежить від ступеня змін у печінці, і в даний час немає ефективних методів її лікування. Поява сверблячки (в 20-70% випадків), як правило, випереджає жовтяницю на місяці або роки. Сверблячка може бути локалізованим або загальним. Він зазвичай більш виражений ночами і часто посилюється при зіткненні з шерстю і іншими тканинами, а також в теплі. Причини свербіння невідомі, проте важливу роль в його розвитку можуть грати ендогенні опіоїди. Важкість у правому підребер'ї присутній приблизно у 10% пацієнтів.
Також у хворих на первинний біліарний цироз часто спостерігаються гіперліпідемія, гіпотіроідізма, остеопенія і аутоімунні захворювання, включаючи синдром Шегрена і склеродермії. Портальна гіпертензія зазвичай розвивається на пізніх стадіях захворювання, маль-аб-сорбція, недостатність жиророзчинних вітамінів і стеаторея - тільки при важких формах. У рідкісних випадках пацієнти надходять з асцитом, печінкову енцефалопатію або кровотечею їх розширених вен стравоходу. Частота народження раку печінки підвищена у пацієнтів з довгостроково поточним первинним біліарним цирозом. Іншими захворюваннями, пов'язаними з первинним біліарним цирозом, є інтерстиціальна пневмонія, глютеновая хвороба, саркоїдоз, нирковий канальцевий ацидоз, гемолітична анемія і аутоімунна тромбоцитопенія.
Загальний огляд у пацієнтів без симптомів, як правило, не виявляє особливостей, проте у міру прогресування захворювання можуть з'являтися пігментації шкіри, невуси і розчухи. У 5-10% хворих відзначаються ксантелазми, у 70% - гепатомегалія. Сплено-мегаліт на ранніх стадіях спостерігається рідко, проте може розвиватися в міру прогресування захворювання. Жовтяниця також є пізнім проявом. На пізніх стадіях можуть виникати атрофія скроневих і проксимальних м'язів кінцівок, асцит і набряки.
Для встановлення діагнозу первинного біліарного цирозу в даний час існують три критерії: наявність антимітохондріальні антитіл в сироватці крові, підвищення рівня печінкових ферментів (перш за все лужноїфосфатази) протягом більш ніж 6 місяців і характерні гістологічні зміни в тканини печінки. Для можливого діагнозу необхідна наявність двох з трьох перерахованих змін, для остаточного - всіх трьох. Деякі фахівці вважають, що виконання біопсії печінки не є необхідним. У той же час дані біопсії дозволяють визначити стадію процесу, а також надають можливість оцінювати ефективність лікування в динаміці. У 5-10% хворих антимітохондріальні антитіла відсутні, але в іншому ніяких відмінностей від класичної форми захворювання у них немає.
морфологічні прояви
Первинний біліарний цироз поділяють на чотири гістологічних стадії. Слід зазначити, що навіть за даними однієї біопсії у пацієнта можуть бути ознаки всіх чотирьох стадій одночасно. При цьому діагноз встановлюють по найбільш важкої з присутніх стадій. Характерними для первинного біліарного цирозу є асиметричне руйнування жовчних проток в області портальних тріад (рис. 1). На першій стадії запалення обмежена областю портальних тріад, на другий відзначається зниження кількості нормальних жовчних проток, а запальний процес поширюється за межі портальних тріад в навколишнє паренхіму. На третій стадії з'являються фіброзні перегородки, які зближують портальні тріади, а на четвертій - типова гістологічна картина цирозу з ділянками регенерації.
Клінічний перебіг і прогноз
В даний час у пацієнтів значно частіше, ніж раніше, на момент встановлення діагнозу немає клінічних проявів. В результаті більш раннього початку лікування поліпшується прогноз. Дані про виживання, що вказують на вкрай несприятливий прогноз, отримані в дослідженнях, проведених кілька десятиліть тому, коли не існувало ефективних методів лікування. Зараз більшість хворих на первинний біліарний цироз отримують лікування Урсодіол, застосовуються також і інші препарати. Не менш ніж у 25-30% хворих на первинний біліарний цироз відзначається висока ефективність Урсодіол, що характеризується нормалізацією біохімічних показників і поліпшенням морфологічної картини печінки. Як мінімум, у 20% пацієнтів, які отримують Урсодіол, немає гістологічних ознак прогресування захворювання протягом 4 років, а в деяких і протягом 10 і більше років. У нещодавно проведеному дослідженні, що включив 262 пацієнта з первинним біліарним цирозом, які отримували Урсодіол протягом в середньому 8 років, виживаність хворих з 1 і 2 стадіями захворювання не відрізнялася від такої в загальній популяції.
Проте не всі хворі на первинний біліарний цироз виявляються на ранніх стадіях захворювання, в зв'язку з чим знижується ефективність лікування. Наприклад, у згаданому вище дослідженні хворі з 3 і 4-й стадіями захворювання мали значно підвищений (до 2,2) у порівнянні із загальною популяцією відносний ризик смерті або пересадки печінки, незважаючи на лікування Урсодіол. У дослідженні, що включив 770 пацієнтів з Північної Англії, у яких діагноз первинного біліарного цирозу був встановлений в період з 1987 по 1994 роки, середня тривалість життя або час до пересадки печінки склали всього 9,3 року, не перевищуючи показник, розрахований для хворих, які не отримували лікування. Не виявлено відмінностей в тривалості життя між пацієнтами з і без клінічних проявів захворювання на момент встановлення діагнозу (це не узгоджується з результатами інших робіт, за якими пацієнти без симптомів мали значно більшу тривалість життя). Фактори, що знижують виживання, були жовтяниця, необоротна втрата жовчних проток, цироз і наявність інших аутоімунних захворювань. У двох дослідженнях середній час прогресування захворювання з 1 або 2 стадією до цирозу серед хворих, які не отримували медикаментозної терапії, склало від чотирьох до шести років. У пацієнтів з цирозом рівень білірубіну сироватки крові досяг 5 мг / дл (35,5 мкмоль / л) приблизно за 5 років. Ні наявність, ні титр антимітохондріальні антитіл не були пов'язані з прогресуванням захворювання, виживання пацієнтів і ефективністю лікування.
Етіологія
Епідеміологічні і генетичні чинники
Первинний біліарний цироз найбільш поширений в Північній Європі. Його частота значно варіює в різних регіонах, коливаючись від 40 до 400 на мільйон. Первинний біліарний цироз значно частіше зустрічається у найближчих родичів, ніж в загальній популяції. Наявні дані свідчать про те, що у 1-6% хворих є, як мінімум, один страждає даним захворюванням член сім'ї (при цьому найбільш часто подібний зв'язок присутній в парах мати-дочка і сестра-сестра). У монозиготних близнюків конкордантность щодо первинного біліарного цирозу становить 63%. У той же час, на відміну від більшості інших аутоімунних захворювань, первинний біліарний цироз не пов'язаний з будь-якими алелями головного комплексу гістосумісності. Крім того, за винятком підвищеної частоти поліморфізму гена рецептора до вітаміну D, інших генетичних факторів, пов'язаних з підвищеною частотою розвитку первинного біліарного цирозу, не виявлено. Співвідношення жінок і чоловіків серед хворих становить 10: 1. На відміну від склеродермії первинний біліарний цироз не пов'язаний з порушеннями розвитку плода, однак останні дані вказують на те, що перевага жінок серед хворих обумовлено з підвищеною частотою моносомии Х хромосоми в лімфоїдних клітинах.
Фактори зовнішнього середовища
Молекулярна мімікрія є, як вважає більшість дослідників, можливим механізмом розвитку аутоімунного процесу у хворих на первинний біліарний цироз. В якості ймовірних причинних факторів можуть виступати бактерії, віруси і хімічні речовини. Найбільший інтерес прикутий до бактерій, перш за все Escherichia coli, в зв'язку з наявністю даних про підвищену частоту інфекцій сечовивідних шляхів у пацієнтів з первинним біліарним цирозом і постійністю мітохондріальних аутоантигенов. Антитіла до комплексу піруватдегідрогенази людини реагують з аналогічним ферментним комплексом E. coli.
Нами було проведено вивчення грамотрица-тель-ний бактерії Novo-sphin-go-bium aromaticivorans. Ця бактерія привернув-ла нашу увагу з кількох причин: вона широко поширена в навколишньому середовищі; має чотири ліпоілових молекули, надзвичайно схожих на людські ліпоілірованние аутоантигени; може бути виявлена із застосуванням полімеразної ланцюгової реакції приблизно у 20% людей; здатна метаболизировать естрогени в активний естрадіол. У пацієнтів з первинним біліарним цирозом титри антитіл до ліпоільним молекулам N. aromaticivorans приблизно в 1000 разів перевищують такі до ліпоільним молекулам E. coli; подібні антитіла можуть бути виявлені як у пацієнтів без симптомів, так і у хворих на ранніх стадіях захворювання. Також передбачається роль інших бактерій, включаючи лактобацили і хламідії, які мають деякий структурний подібність з аутоантигенами, однак частота і титри антитіл до них істотно нижче, ніж до E. coli і N. aromaticivorans. Повідомлялося також про те, що первинний біліарний цироз викликає вірус із сімейства ретровірусів, схожий на мишачий вірус, що викликає пухлини грудей, проте ці дані не були підтверджені.
інший можливою причиною може бути вплив хімічних речовин з навколишнього середовища. Нещодавно було показано, що хімічні речовини, схожі на комплекс піруватдегідрогенази, пов'язують антитіла, виділені із сироватки крові пацієнтів з первинним біліарним цирозом, причому нерідко афінність аутоантитіл до цих речовин вище, ніж до мітохондріальних антигенів. Багато з цих речовин є галогенізованими вуглеводами, широко поширеними в природі, а також містяться в пестицидах і детергентах. Одне з подібних речовин, ефір бромогексаноата, при з'єднанні з альбуміном крові бика викликає поява високих титрів антимітохондріальні антитіл, що мають кількісні та якісні характеристики, аналогічні таким у антимітохондріальні антитіл людей. У той же час при спостереженні протягом 18 місяців ураження печінки у тварин не розвивалося. В даний час не встановлено, чи має подібна хімічна імунізація значення в розвитку первинного біліарного цирозу.
аутоімунний відповідь
антимітохондріальні антитіла
Антигенами для антимітохондріальні антитіл є члени сімейства оксігеназной комплексів для 2-оксокислот, включаючи Е2 одиницю комплексу піруватдегідрогенази, дегідрогеназну комплекс для 2-оксокислот з розгалуженим ланцюгом, дегідрогеназну комплекс для кетоглутарата і дігідроліпоамідний дегидрогеназа-зв'язуючий білок. Існує значна подібність між цими чотирма аутоантигенами, крім того, всі вони беруть участь в окисного фосфорилювання і містять ліпоєвої кислоти. У більшості випадків антитіла реагують з піруватдегідрогеназного комплексом Е2 (ГДК-Е2). Всі антигени розташовуються у внутрішньому мітохондріальному матриксе і каталізують окислювальне декарбоксилювання кетокислот (рис. 2). Ферменти з групи Е2 мають загальну структуру. Периферична частина цих ферментів відповідальна за зв'язування компонентів Е1 і Е3 один з одним, в той час як С-кінець, на якому розташовується активний центр, здійснює ацил-трансферазную активність.
В цілому ГДК-Е2 є великою багатовимірну структуру, що складається приблизно з 60 елементів, пов'язаних між собою. Її розміри перевищують розмір рибосоми, і для метаболізму пірувату вона потребує ліпоєвої кислоти. Первинний біліарний цироз є єдиним захворюванням, при якому виявляються Т- і В-клітини, що реагують з ГДК-Е2. У кількох дослідженнях із застосуванням олігопептидів і рекомбінантних білків показано, що основний епітоп, з яким зв'язуються антимітохондріальні антитіла, розташовується в області ліпоілових груп. Крім того, при застосуванні рекомбінан-т-них аутоантигенов в діагностичних цілях виявлення антимітохондріальні антитіл практично однозначний-но дозволяє встановити діагноз первинного біліарного цирозу або, як мінімум, вказує на те, що у людини є значно підвищений ризик розвитку первинного біліарного цирозу протягом найближчих 5-10 років. Хоча антимітохондріальні антитіла є переважаючою формою аутоантитіл при первинному біліарному цирозі, майже у всіх хворих відзначається підвищення рівнів імуноглобуліну М.
Хоча механізм руйнування жовчних шляхів досі залишається нез'ясованим, специфічність патологічних змін в жовчних шляхах, наявність інфільтрації лімфоцитами в області портальних трактів і присутність антигенів головного комплексу гістосумісності класу II на епітелії жовчних шляхів вказують на те, що інтенсивний аутоімунний процес спрямований на епітелій жовчних проток . Існує достатня кількість доказів того, що руйнування жовчних проток в основному здійснюється аутореактівние Т-лімфоцитами.
Антимітохондріальні Т-лімфоцити
Т-лімфоцити, инфильтрирующие печінку при первинному біліарному цирозі, специфічні до ГДК-Е2. Більш того, частота народження пред-шественніков аутореактівних CD4 + Т-лімфоцитів в печінці і регіональних лімфовузлах в 100-150 разів перевищує таку в кровотоці. Зміст CD8 + Т-лімфоцитів, природних кілерів і В-лімфоцитів, які реагують з ГДК-Е2, також вище в печінці в порівнянні з кров'ю. Докладне вивчення молекули ГДК-Е2 виявило, що амінокислоти з 163 до 176 є епітопом для Т-лімфоцитів. Ця ділянка розташовується в області ліпоілових елементів і там же, де з молекулою ГДК-Е2 зв'язуються аутоантитіла. Аутореак-тивні Т-лімфо-ціти мають рецептори CD4, CD45RO, а також рецептори Т-лімфоцитів з групи a / b, і взаємодіють з HLA-DR53. Більш докладні дослідження показали, що амінокислоти E, D і K в положеннях 170, 172 і 173 відповідно необхідні для того, щоб аутоімунні Т-лімфоцити зв'язувалися з молекулами ГДК-Е2. Особливий інтерес представляє амінокислота К (лізин), так як вона пов'язує ліпоєвої кислоти.
Ліпоєва кислота має дисульфидную зв'язок, яка легко може бути зруйнована, вона розташовується на поверхні молекули. Аутореактівние Т-лімфоцити периферичної крові, що реагують з одним епітопом, виявляються тільки у пацієнтів з ранніми стадіями захворювання, що вказує на те, що в міру прогресування захворювання кількість аутоантигенов зростає. Застосування тетрамеров головного комплексу гістосумісності класу I показало, що Т-лімфоцити CD8 +, специфічні для ГДК-Е2, в 10-15 разів частіше зустрічаються в печінці в порівнянні з кров'ю. Ретельне вивчення епітопи для HLA-A * 0201 показало зв'язування з амінокислотами ГДК-Е2 з 165 по 174, тобто з тим же ділянкою, з яким зв'язуються аутоантитіла і Т-лімфоцити. Ці дані ще раз вказують на ліпоіловие елементи і ліпоєвої кислоти в якості найважливіших областей зв'язування.
Клітини жовчних проток і апоптоз
Основним парадоксом, пов'язаних з первинним біліарним цирозом, є те, що мітохондріальні білки присутні у всіх клітинах, що мають ядра, в той же час аутоімунний процес вражає виключно епітелій жовчних проток. У зв'язку з цим важливими є відмінності в метаболізмі ГДК-Е2 під час апоптозу в клітинах жовчних проток і в контрольних клітинах. Три недавно встановлених факту, що стосуються цих відмінностей, особливо важливі для розуміння первинного біліарного цирозу. Одним з цих фактів є те, що стан клітини, а саме, змінена чи лізин-ли-поіловая область білка Е2 під дією глутатіону під час апоптозу, визначає можливість появи аутоантитіл до ГДК-Е2. Наступним фактом є те, що в клітинах епітелію метаболізм ГДК-Е2 відрізняється від такого в інших клітинах тіла - під час апоптозу глутатіон не з'єднує з лізин-ліпоіловой областю. І, нарешті, специфічні модифікації внутрішньої лізин-ліпоіловой області ГДК-Е2 під дією ксенобіотиків приводили до появи імунної реактивності з боку сироватки пацієнтів, що ще раз підкреслює важливість стану лізин-ліпоіловой області. Ці дані показують, що клітини жовчних проток не просто є «жертвами» аутоімунного процесу. Навпаки, вони самі викликають аутоімунний процес в результаті особливостей метаболізму ГДК-Е2. Слід також зазначити, що клітини жовчних проток синтезують полііммуноглобуліновий рецептор, що може бути ще одним механізмом розвитку аутоімунного процесу.
антинуклеарних антитіла
Аутоантитіла до антигенів ядра виявляються приблизно у 50% пацієнтів з первинним біліарним цирозом і нерідко також у пацієнтів, які не мають антимітохондріальні антитіл. Найбільш часто антитіла формують кільце навколо ядра, а також безліч плям, сформованих аутоантителами до GP210 і нуклеопоріну 62 в області нуклеопор, а також ядерного білку sp100. Подібне розташування антитіл надзвичайно специфічно для даного захворювання.
Лікування симптомів та ускладнень
Кожний зуд
У таблиці 1 представлені препарати, що застосовуються для лікування свербежу у пацієнтів з первинним біліарним цирозом.
остеопороз
Остеопороз розвивається приблизно у третини хворих. Втім, важкі форми, що нерідко призводять до переломів кісток, в даний час зустрічаються рідко. В даний час немає методів лікування ураження кісток при первинному біліарному цирозі, за винятком пересадки печінки. Остео-співу може посилюватися протягом перших шести місяців після трансплантації, однак мінеральна щільність кісток повертається до початкових значень через 12 місяців і надалі покращується. Алендронат може підвищувати мінеральну щільність кісток, проте даних, що підтверджують його довготривалу ефективність, немає. Замісне лікування естрогенами може знизити вираженість остеопорозу у жінок постменопаузального віку.
гіперліпідемія
Рівень ліпідів крові може бути значно підвищені у хворих на первинний біліарний цироз, однак ризик смерті від атероцірроза не підвищений. У більшості випадків застосування препаратів, що знижують рівень холестерину, не є необхідним, проте, за нашим досвідом, статини і езетіміба цілком безпечні.
портальна гіпертензія
На відміну від пацієнтів з іншими захворюваннями печінки, у яких кровотеча з розширених вен стравоходу зазвичай розвивається на пізніх стадіях, у хворих на первинний біліарний цироз подібне ускладнення нерідко виникає на ранніх стадіях, до розвитку жовтяниці або власне цирозу. В даний час на зміну дистальному спленоренальний шунтування прийшли ендоскопічне лігування і виконується при неефективності останнього трансюгулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування зі стентуванням. Пацієнти можуть жити протягом багатьох років після кровотечі без транс-плантації печінки.
Лікування основного захворювання
урсодеоксіхолевая кислота
Урсодеоксіхолевая кислота (Урсодіол), що є епімер хенодеоксихолева кислоти, становить 2% від жовчних кислот людини і володіє жовчогінною активністю. Урсодіол в дозі від 12 до 15 мг на кг маси тіла є єдиним препаратом, схваленим Food and Drug Administration для лікування первинного біліарного цирозу (табл. 2). Він знижує рівень білірубіну, лужної фосфатази, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, холестерину і імуноглобуліну М в сироватці крові. За даними роботи, в якій були об'єднані результати трьох контрольованих досліджень, що включали в цілому 548 пацієнтів, Урсодіол значно знижував вірогідність пересадки печінки або смерті протягом чотирьох років. Урсодіол безпечний і має невелику кількість побічних ефектів. У деяких пацієнтів відзначається збільшення ваги, випадання волосся і в рідкісних випадках діарея і здуття живота. Урсодіол продовжує залишатися ефективним при лікуванні протягом 10 років. Він уповільнює прогресування фіброзу печінки при ранньому первинному біліарному цирозі і розвиток варикозного розширення вен стравоходу, але неефективний на пізніх стадіях захворювання.
Урсодіол уповільнює темпи прогресування захворювання у більшості хворих і високоефективний у 25-30% пацієнтів. Продол-жительность життя у пацієнтів, які отримували лікування Урсодіол, була схожою з такою у аналогічної вікової групою здорових людей при спостереженні протягом 20 років. Втім, захворювання нерідко прогресувало, що вимагало призначення додаткових лікарських препаратів.
Колхицин і метотрексат
Дані препарати тривалий час застосовуються в лікуванні первинного біліарного цирозу, хоча їх роль залишається не до кінця зрозумілою. Колхицин знижує рівень лужної фосфатази, аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази сироватки крові за даними декількох подвійних сліпих проспективних досліджень, однак він менш ефективний, ніж Урсодіол. Колхицин знижує інтенсивність свербежу, за даними двох досліджень, і покращує гістологічну картину печінки, за даними третього, в той же час в ще одній роботі колхицин ні ефективний. Нещодавно проведений ме-та-аналіз показав, що колхіцин знижує частоту важких ускладнень, цирозу і збільшує час до транс-плантації печінки.
У малих дозах, що застосовуються в лікуванні первинного біліарного цирозу (0.25 мг на кг в тиждень перорально), метотрексат може надавати иммуномодулирующее, а не антіметаболіческого дію. За даними деяких досліджень, метотрексат покращує біохімічні показники і гістологічну картину печінки при комбінації його з Урсодіол у пацієнтів при неефективності останнього. Застосування метотрексату призводило до стійкої ремісії у частини пацієнтів з прецірротіческім на первинний біліарний цироз. У той же час в інших роботах застосування цього препарату в якості монотерапії, а також у комбінації з Урсодіол не було ефективним. Більш того, за даними 10-річного дослідження, опублікованими в 2004 році, виживаність пацієнтів, які отримували метотрексат і Урсодіол, була такою ж, як і серед отримували колхіцин і Урсодіол і відповід-ветствовать прогнозом, складеним на основі моделі Мейо. У третини хворих після 10 років лікування кількість симптомів первинного біліарного цирозу було невеликим. Ні у кого з хворих, які перебували на прецірротіческой стадії до початку лікування, не розвинувся цироз. Метотрексат може викликати інтерстиціальна пневмонія, аналогічну такої у хворих на ревматоїдний артрит.
інші препарати
Будесонід покращує біохімічні показники і знижує вираженість морфологічних змін при застосуванні в поєднанні з Урсодіол, проте він може посилювати остеопению. Преднізолон малоефективний і збільшує частоту остеопорозу. Силімарин, активний компонент морського будяків, неефективний. Безафібрат (похідне фібратом, що застосовується в лікуванні гіперхолестеринемії) покращує біохімічні показники, а тамоксифен знизив рівні лужної фосфатази у двох жінок, що приймали його після оперативного лікування з приводу раку грудей. Суліндак поліпшував біохімічні показники при комбінації з Урсодіол. До числа інших препаратів, які, за даними досліджень, або неефективні, або токсичні, відносяться хлорамбуцил, пеніциламін, азатіоприн, циклоспорин, малотілат, талідомід і мікофенолату мофетилу.
трансплантація печінки
Трансплантація печінки дозволяє значно продовжити життя хворим біліарним цирозом і є єдиним ефективним методом лікування пацієнтів з печінковою недостатністю. Виживу-емость становить 92 і 85% через рік і п'ять років відпо-відно. У більшості пацієнтів ознаки ураження печінки після операції відсутні, проте антимітохондріальні антитіла зберігаються. Привчає-ний біліарний цироз рецидивує протягом 3 років у 15% пацієнтів і протягом 10 - у 30%.
Обговорення лікування
Оптимальний метод лікування первинного біліарного цирозу все ще не визначений. До кожного пацієнта підхід повинен бути індивідуальним. Лікування починають з Урсодіол. Колхицин додають, якщо ефективність лікування Урсодіол протягом року є недостатнім. Якщо комбінація Урсодіол і колхіцину також недостатньо ефективна при лікуванні протягом року, додають метотрексат. Лікування вважають ефективним при зникненні сверблячки, зниженні рівня лужної фосфатази до значень, що перевищують норму не більше ніж на 50%, а також при поліпшенні гістологічної картини за даними біо-ПЗІІ печінки. Прийом метотрексату припиняють, якщо протягом року він не дає ефекту. Найбільш вірогідний позитивний ефект від прийому колхіцину і метотрексату у пацієнтів з підвищенням рівня лужної фосфатази в п'ять і більше разів в порівнянні з нормою і інтенсивним портальних і перипортальній запаленням.
Напрями майбутніх досліджень
Відсутність тваринної моделі первинного біліарного цирозу є перешкодою для вивчення цього захворювання. Дослідження, проведені у людей, були націлені на пояснення того факту, що антитіла до широко поширеним мітохондріальних антигенів вражають тільки епітелій жовчних шляхів. Дослідження показали, що Посттрансляційна модифікація ГДК-Е2 призводить до порушень сприйняття даного білка імунною системою. Можливо, наприклад, що порушення метаболізму лізин-ліпоата в цих мітохондріальних антигени є найважливішим механізмом, що призводить до розвитку аутоімунної реакції. Ймовірно також, що ця реакція в подальшому втягує епітелій жовчних шляхів у зв'язку з унікальними біохімічними властивостями жовчних проток, включаючи наявність полііммуноглобулінового рецептора на епітеліальних клітинах і особливості їх апоптозу.

Реферат підготовлений В.В. Іремашвілі за матеріалами статті Kaplan M.M., Gershwin M.E. «Primary Biliary Cirrhosis», New England Journal of Medicine 2005;
No. 353: pp.1261-1273.

література
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Identification and specificity of a cDNA encoding the 70 kd mitochondrial antigen recognized in primary biliary cirrhosis. J Immunol 1987; 138: 3525-31.
2. Kaplan MM. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80.
3. Pares A, Rodes J. Natural history of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-94.
4. Prince MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Asymptomatic primary biliary cirrhosis: clinical features, prognosis, and symptom progression in a large population based cohort. Gut 2004; 53: 865-70.
5. Bergasa NV. Pruritus and fatigue in primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 879-900.
6. Prince M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Survival and symptom progression in a large geographically based cohort of patients with primary biliary cirrhosis: follow-up for up to 28 years. Gastroenterology 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Fatigue in chronic cholestasis. Gut 2004; 53: 475-7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. Fatigue and primary biliary cirrhosis: association of globus pallidus magnetisation transfer ratio measurements with fatigue severity and blood manganese levels. Gut 2004; 53: 587-92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Quality of life in patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology 2004; 40: 489-94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. Natural history of pruritus in primary biliary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297-302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. The natural history of abdominal pain associated with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840-3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. Patterns of autoimmunity in primary biliary cirrhosis patients and their families: a populationbased cohort study. QJM 2004; 97: 397-406.
13. Nakanuma Y. Are esophagogastric varices a late manifestation in primary biliary cirrhosis? J Gastroenterol 2003; 38: 1110-2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Incidence of cancer in primary biliary cirrhosis: the Mayo experience. Hepatology 1999; 29: 1396-8.
15. Prince MI, James OF. The epidemiology of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 795-819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Combined analysis of the effect of treatment with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 2003; 39: 12-6.
17. Poupon R. Trials in primary biliary cirrhosis: need for the right drugs at the right time. Hepatology 2004; 39: 900-2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Efficacy of colchicine in patients with primary biliary cirrhosis poorly responsive to ursodiol and methotrexate. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205-8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Sustained biochemical and histologic remission of primary biliary cirrhosis in response to medical treatment. Ann Intern Med 1997; 126: 682-8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Methotrexate improves biochemical tests in patients with primary biliary cirrhosis who respond incompletely to ursodiol. Gastroenterology 1999; 117: 395-9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T, et al. Characterisation of patients with primary biliary cirrhosis responding to long term ursodeoxycholic acid treatment. Gut 2000; 46: 121-6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Time course of histological progression in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 52-6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R-E, Poupon R. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2005; 128: 297-303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Histopathological study of primary biliary cirrhosis and the effect of ursodeoxycholic acid treatment on histology progression. Hepatology 1999; 29: 1007-12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. Modeling survival data: extending the Cox model. New York: Springer, 2000: 261-87.
26. Heathcote EJ, Cauch-Dudek K, Walker V, et al. The Canadian multicenter doubleblind randomized controlled trial of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1994; 19: 1149-56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1997; 113: 884-90.
28. Springer J, Cauch-Dudek K, O'Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Asymptomatic primary biliary cirrhosis: a study of its natural history and prognosis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2000; 32: 1196-9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, et al. Quantitative measurement of autoantibodies to recombinant mitochondrial antigens in patients with primary biliary cirrhosis: relationship of levels of autoantibodies to disease progression. Hepatology 1997; 25: 6-11.
31. Parikh-Patel A, Gold EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Risk factors for primary biliary cirrhosis in a cohort of patients from the United States. Hepatology 2001; 33: 16-21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Gray J, Metcalf JV, James OF. An exploratory population-based case-control study of primary biliary cirrhosis. Hepatology 2000; 31: 1055-60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Epidemiology of primary biliary cirrhosis in Victoria, Australia: high prevalence in migrant populations. Gastroenterology 2004; 127: 470-5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes- Lemos CP, et al. Prevalence of immune disturbances and chronic liver disease in family members of patients with primary biliary cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873-8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, et al. Primary biliary cirrhosis in monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics, and environment. Gastroenterology 2004; 127: 485- 92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Peculiar HLA polymorphisms in Italian patients with primary biliary cirrhosis. J Hepatol 2003; 38: 401-6.
37. Jones DE, Donaldson PT. Genetic factors in the pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 841-64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, et al. Vitamin D-receptor genotypes as independent genetic predictors of decreased bone mineral density in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R, et al. Fetal microchimerism alone does not contribute to the induction of primary biliary cirrhosis. Hepatology 1999; 30: 833-8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. The frequency of monosomy X in women with primary biliary cirrhosis. Lancet 2004; 363: 533-5.
41. Selmi C, Gershwin EM. Bacteria and human autoimmunity: the case of primary biliary cirrhosis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406-10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. Patients with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic-metabolizing bacterium. Hepatology 2003; 38: 1250-7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L, et al. Does a betavirus infection trigger primary biliary cirrhosis? Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 8454-9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. Lack of immunological or molecular evidence for a role of mouse mammary tumor retrovirus in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. Immunoreactivity of organic mimeotopes of the E2 component of pyruvate dehydrogenase: connecting xenobiotics with primary biliary cirrhosis. J Immunol 2001; 167: 2956- 63.
46. Leung PS, Quan C, Park O, et al. Immunization with a xenobiotic 6-bromohexane bovine serum albumin conjugate induces antimitochondrial antibodies. J Immunol 2003; 170: 5326-32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, et al. Autoreactivity to lipoate and a conjugated form of lipoate in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2003; 125: 1705-13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR, et al. Primary biliary cirrhosis: an orchestrated immune response against epithelial cells. Immunol Rev 2000; 174: 210-25.
49. Kita H, Matsumura S, He X-S, et al. Quantitative and functional analysis of PDC-E2 specific autoreactive cytotoxic T lymphocytes in primary biliary cirrhosis. J Clin Invest 2002; 109: 1231-40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M, et al. Quantitation and phenotypic analysis of natural killer T cells in primary biliary cirrhosis using a human CD1d tetramer. Gastroenterology 2002; 123: 1031-43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A, et al. Identification and precursor frequency analysis of a common T cell epitope motif in mitochondrial autoantigens in primary biliary cirrhosis. J Clin Invest 1998; 102: 1831 40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola-Rosen L, LaRusso NF, Rosen A. Bcl-2-dependent oxidation of pyruvate dehydrogenase-E2, a primary biliary cirrhosis autoantigen, during apoptosis. J Clin Invest 2001; 108: 223-32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q, et al. Xenobiotic- induced loss of tolerance in rabbits to the mitochondrial autoantigen of primary biliary cirrhosis is reversible. J Immunol 2004; 172: 6444-52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS, et al. Comprehensive mapping of HLA-A0201-restricted CD8 T-cell epitopes on PDC-E2 in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2002; 36: 1125-34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Antinuclear antibodies specific for primary biliary cirrhosis. Autoimmun Rev 2003; 2: 211-7.
56. Ghent CN, Carruthers SG. Treatment of pruritus in primary biliary cirrhosis with rifampin: results of a double-blind, crossover, randomized trial. Gastroenterology 1988; 94: 488-93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Role of plasmapheresis in primary biliary cirrhosis. Gut 1985; 26: 291-4.
58. Levy C, Lindor KD. Management of osteoporosis, fat-soluble vitamin deficiencies, and hyperlipidemia in primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. Longitudinal bone loss in postmenopausal women with primary biliary cirrhosis and well-preserved liver function. J Intern Med 2002; 252: 537-41.
60. Boulton-Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Fracture risk of women with primary biliary cirrhosis: no increase compared with general population controls. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551-7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I, et al. Alendronate is more effective than etidronate for increasing bone mass in osteopenic patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268-74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Safety and efficacy of estrogen therapy in preventing bone loss in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889-92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Hyperlipidaemic state and cardiovascular risk in primary biliary cirrhosis. Gut 2002; 51: 265-9.
64. Thornton JR, Triger DR. Variceal bleeding is associated with reduced risk of severe cholestasis in primary biliary cirrhosis. Q J Med 1989; 71: 467-71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Effect of distal splenorenal shunt on survival of patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology 1994; 20: 1482-6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J, et al. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled multicentric trial. J Hepatol 2000; 32: 561-6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Ten-year survival in ursodeoxycholic acid-treated patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology 1999; 29: 1668-71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Ursodeoxycholic acid delays the onset of esophageal varices in primary biliary cirrhosis. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137-40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Randomised controlled trials of ursodeoxycholic- acid therapy for primary biliary cirrhosis: a meta-analysis. Lancet 1999; 354: 1053-60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. The impact of ursodeoxycholic (UDCA) therapy with or without liver transplantation (OLT) on long-term survival in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2003; 34: 519A. abstract.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, et al. A prospective trial of colchicine for primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1986; 315: 1448-54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, et al. A placebo-controlled trial of primary biliary cirrhosis treatment with colchicine and ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 1995; 108: 1470-8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. A prospective trial of colchicine and methotrexate in the treatment of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1999; 117: 1173-80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Price LL, Bonis PA. A randomized controlled trial of colchicine plus ursodiol versus methotrexate plus ursodiol in primary biliary cirrhosis: tenyear results. Hepatology 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. Multicentre randomized placebo-controlled trial of ursodeoxycholic acid with or without colchicine in symptomatic primary biliary cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645-52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine for primary biliary cirrhosis: a meta-analysis of prospective controlled trials. Gastroenterology 2004; 126: A671- A672. abstract.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. The antiinflammatory mechanism of methotrexate: increased adenosine release at inflamed sites diminishes leukocyte accumulation in an in vivo model of inflammation. J Clin Invest 1993; 92: 2675-82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, et al. Low-dose methotrexate is ineffective in primary biliary cirrhosis: long-term results of a placebo-controlled trial. Gastroenterology 1999; 117: 400-7.
80. Gonzalez-Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. The combination of ursodeoxycholic acid and methotrexate for primary biliary cirrhosis is not better then ursodeoxycholic acid alone. J Hepatol 1997; 27: 143-9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. The primary biliary cirrhosis (PBC) ursodiol (UDCA) plus methotrexate (MTX) or its placebo study (PUMPS) - a multicenter randomized trial. Hepatology 2003; 38: 210A. abstract.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J, et al. Oral budesonide and ursodeoxycholic acid for treatment of primary biliary cirrhosis: results of a prospective double-blind trial. Gastroenterology 1999; 117: 918-25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A-L, et al. Budesonide combined with UDCA to improve liver histology in primary biliary cirrhosis: a three-year randomized trial. Hepatology 2005; 41: 747-52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Oral budesonide in the treatment of patients with primary biliary cirrhosis with a suboptimal response to ursodeoxycholic acid. Hepatology 2000; 31: 318-23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. A controlled trial of prednisolone treatment in primary biliary cirrhosis: three-year results. J Hepatol 1992; 15: 336-44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin in the treatment of patients with primary biliary cirrhosis with a suboptimal response to ursodeoxycholic acid. Hepatology 2000; 32: 897-900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M. Combination therapy of bezafibrate and ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: a preliminary study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326-7.
88. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxiphen: a novel treatment for primary biliary cirrhosis? Liver Int 2004; 24: 194-7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. The influence of sulindac on patients with primary biliary cirrhosis that responds incompletely to ursodeoxycholic acid: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369-76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, et al. Randomized trial of chlorambucil for primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1986; 91: 1327-34.
91. James OF. D-penicillamine for primary biliary cirrhosis. Gut 1985; 26: 109-13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, et al. Beneficial effect of azathioprine and prediction of prognosis in primary biliary cirrhosis: final results of an international trial. Gastroenterology 1985; 89: 1084-91.

Біліарний цироз печінки є різновидом хвороби органу, серйозно задіюючи і вражаючи її активні клітини і жовчні шляхи.

Захворювання є серйозною загрозою для здорової і повноцінної роботи печінки, створюючи осередки запалення і провокуючи ряд інших серйозних захворювань в організмі людини.

стадії розвитку

Біліарний цироз печінки має дві стадії розвитку: первинну і вторинну. Кожна стадія має свою симптоматику, розвиток і подальше лікування. Для правильного встановлення стадії розвитку, важливо вчасно провести діагностичні комплексні дії, які допоможуть сформувати подальше лікарське втручання і задати можливий курс лікування.

Первинний біліарний цироз печінки є аутоімунним захворюванням, проявляючись у вигляді хронічних запалень печінки і жовчних проток. На початку свого розвитку, ця стадія захворювання зовсім не має яскраво виражену симптоматику. Запальний процес - холангіт, в подальшому провокує швидкий розвиток цирозу печінки. Найчастіше первинна стадія виникає у жінок у віці від 45 до 65 років.

Первинний цироз може добре поєднуватися, а іноді і маскуватися за іншими захворюваннями: васкулитом, цукровим діабетом, склеродермією, синдромом Шерги, вовчак, дерматомиозитом і іншими хворобами.

Первинний цироз має чотири стадії розвитку:

Запальні процеси протікають суто в жовчних протоках;
Жовчні протоки починають руйнуватися, запалення переходить на печінкову тканину;
З'являються рубці, перегородки, ущільнення, які ускладнюють роботу і функції печінки;
Розвиток типового цирозу.

Найчастіше первинна стадія підкріплюється сильним варикозним розширенням вен, іноді з кровотечами. Може розвиватися патологія головного мозку, через несвоєчасне виведення і поступового накопичення в організмі шкідливих і токсичних речовин.

Вторинний біліарний цироз печінки є прогресуючим захворюванням, яке має серйозні порушення роботи печінки і жовчних проток, приводячи до незворотних змін в організмі. Найчастіше вторинна стадія виникає саме у чоловіків середнього віку, у віці 35-45 років.

симптоматика захворювання

Симптоми первинного біліарного цирозу печінки відрізняються в залежності від існуючої стадії розвитку захворювання.

Первинний біліарний цироз печінки може виявлятися наступними ознаками:

Періодичний свербіж шкіри. Може посилюватися в нічний час, після контакту з водою або вовняними виробами. Зудить стан може тривати від одного місяця до кількох років, залежно від розвитку цирозу.
Зміна кольору шкірного покриву. Шкіра починає приймати коричневий колір, В першу чергу в районі спини і лопаток. Згодом поширюється по всьому тілу.
Освіта доброякісних бляшок по всьому тілу. Найчастіше виникають на руках, сідницях, спині, колінах і ліктях.
Сильне збільшення селезінки (спленомегалія).
Відсутність апетиту, слабкість, болі в суглобах, періодична нудота, гіркота в роті, підвищена температура тіла.

До серйознішим симптомів первинної стадії відносять хворобливі відчуття, Які виникають в районі правого підребер'я, повна відсутність апетиту, швидке зниження ваги. Шкіра починає набрякати і ущільнюватися, можливе порушення пігментації і утворення плям вітіліго. Крім цього посилюється висип, виникають судинні зірочки, долоні і нігті темніють.

Захворювання може провокувати інші хвороби в організмі і частково приховувати свої симптоми за ними. Зокрема, починає розвиватися великий остеопороз, пневмосклероз і панкреатит. Можливі порушення в роботі травної системи і ендокринні відхилення. В організмі знижується запас всіх вітамінів і кальцію, що може привести до несподіваних переломів і зубним хворобам.

Симптоми вторинного цирозу мають більш виражену характеристику:

Сильний свербіж шкіри, який має інтенсивний розвиток.
Праве підребер'я набуває постійний больовий синдром.
В організмі розвивається жовтяниця, шкіра повністю приймає темний колір, а кал знебарвлюється.
Висока температура тіла, сильний озноб і пітливість.
Сильне збільшення печінки, можлива печінкова недостатність і гіпертензія.

Причини виникнення патології

Сучасна медицина до кінця так і не з'ясувала істинні першопричини виникнення первинного біліарного цирозу. Зокрема, його розвиток запускає слабкий імунітет, який має аномалії в розвитку і своїй роботі. Цироз також може спровокувати ревматоїдний артрит, склеродермія або ж інфекції сечостатевої системи. Захворювання не є інфекційним, однак може передатися спадково від старших кровних родичів.

Лікарі також встигли помітити тенденцію розвитку хвороби на грунті наступних факторів:

Наявність жовчнокам'яних хвороб, кіст або доброякісних пухлин;
Збільшені лімфовузли;
Вроджені природні дефекти жовчної системи;
Наявність холангіту.

діагностика

Діагностичні заходи з виявлення первинного біліарного цирозу можуть мати кілька етапів:

В першу чергу хворому з підозрами на цироз печінки, необхідно проконсультуватися у декількох лікарів - гепатолога, хірурга, гастроентеролога. Тільки вони можуть виявити хворобу, визначити її ступінь, призначити наступні діагностичні заходи і можливе лікування.
після лікарської консультації, Хворого з підозрою на цироз обов'язково направляють для здачі лабораторних аналізів. Дослідження можуть включати в себе розгорнутий аналіз крові і сечі, а також проведення біопсії.
Третя стадія - інструментальна діагностика. Вона включає в себе огляд селезінки, нирок, печінки, жовчовивідних шляхів, за допомогою проведення УЗД. Крім цього проводиться огляд внутрішніх органів за допомогою ендоскопа, введення в кров і шлунковий тракт спеціальних речовин, які показують реальну роботу і функціонування печінки і жовчних проток.

лікування

Тривалість життя хворого з цирозом печінки, безпосередньо залежить від того, як протікає захворювання. Своєчасні медичні заходи можуть зберегти здоров'я хворому і навіть врятувати йому життя. Методи лікування можуть відрізнятися в залежності від стадії розвитку хвороби і включати в себе різні терапевтичні дії. Крім безпосереднього лікування, лікарі роблять профілактичний вплив на організм, щоб зупинити розвиток цирозу на початкових стадіях. У деяких випадках може бути застосований гомеопатичний метод лікування.

Проведена професійна діагностика може задати лікарям правильний курс. Тоді лікування первинного біліарного цирозу печінки пройде в кілька послідовних етапів. В першу чергу для того, щоб зупинити патогенез, хворому радять повністю відмовитися від шкідливих звичок, знизити фізичну активність і сісти на спеціально розроблений режим харчування.

Якщо причиною цирозу є наявність іншого захворювання або інфекції в організмі, то в першу чергу лікування буде направлено на усунення цієї хвороби. Найчастіше хворого переводять на стаціонарне лікування і наказують постільний режим. Для подолання інших хвороб і профілактики, хворому можуть виписати і проколоти курс антибіотиків, які допоможуть впоратися з вірусами та інфекціями. Хворому приписується сувора дієта, яка базується на вживанні мінімальної кількості білка і солі.

Тривалість життя при цирозі безпосередньо залежить і від фізичної активності людини. Лікарі настійно вимагають відмовитися від фізіотерапії, занять виснажливим спортом, важкої фізичної роботи. Хворому також необхідно змінити спосіб життя, якщо його робочий розпорядок дня проходить в виснажливої і одноманітному положенні тіла. Не допускається також будь-яка активність в сильним температурних коливаннях і перепадах. Лікування прийме потрібний курс, якщо хворий на цироз буде виконувати легку гімнастику або фізкультуру, займатися ходьбою.

Патогенез захворювання виключає прийом будь-яких лікарських препаратів на травах або БАДів. Це може стосуватися і деяких антибіотиків. Прийом подібних засобів повинен здійснюватися тільки при вирішенні лікуючого лікаря, який простежить за реакцією організму при стаціонарному лікуванні.

Первинний біліарний цироз печінки на початкових стадіях можна лікувати за допомогою простих лікарських препаратів. Їх призначення залежить від проведеної діагностики і наявності певних симптомів. Головним засобом проти цирозу є іммуносупрессоровий препарат. Його аналоги безпосередньо впливають на причину розвитку хвороби, знімають запальний процес і уповільнюють все патологічні реакції в організмі. У невеликих кількостях призначають і нестероїдні протизапальні препарати, які максимально впливають на запальний процес.

Лікування цирозу неможливо і без застосування препаратів на основі урсодексіхоліевой кислоти. Вони допомагають відновити всі функції гепатоцитів, максимально знижуючи шанси для необхідності пересадки печінки. Даний препарат безпосередньо впливає на тривалість життя людини з подібним захворюванням. Для усунення сильного свербіння, можливе призначення антигістамінних препаратів. Можливо також призначення вітамінних комплексів, які допомагають прибирати багато симптомів хвороби і роблять лікування більш ефективним і прискореним.

Якщо патогенез хвороби печінки сильно розвивається і безпосередньо загрожує життю людини, то тоді може застосовуватися пряме хірургічне втручання. Для цього проводиться часткова пересадка печінки від здорового і відповідного за медичними показниками донора. Найчастіше шанси на повне одужання відсутні, проте тривалість життя такого хворого може збільшитися на 7-10 років. Повторні симптоми і рецидив після пересадки, виявлялися тільки у 10% пацієнтів.

Якщо хворий є носієм другого ступеня біліарного цирозу, то в таких випадках застосовується активне хірургічне втручання у вигляді чищення жовчних проток і призначення курсу сильних антибіотиків. При позитивному результаті роботи хірургів, хвороба може перейти в первинну стадію, а діагностика покаже подальші поліпшення функцій печінки та жовчних проток. Прогноз на лікування цирозу, не є точним і не може передбачати наперед. Кінцевий результат безпосередньо залежить від методів впливу, ступеня захворювання і можливості усунення першопричин хвороби.

дієта

Правильне харчування є запорукою якнайшвидшого відновлення організму. В першу чергу хворому з цирозом печінки рекомендують харчуватися невеликими порціями 5-6 разів на день, мінімально навантажуючи свій кишково-шлунковий тракт.

Лікування хвороби неможливо без вживання здорових і корисних продуктів харчування, які допоможуть наситити організм важливими компонентами, мінералами і вітамінами. Під забороною знаходяться продукти з високим вмістом білка. Суворо забороняється також вживати надмірну кількість приправ - солі і перцю, природного кислоти.

З напоїв допускаються компоти, неміцний чай, томатні соки, рідкі киселю. Хліб переважно вживати несвіжий з пшеничного або житнього борошна. Масло і жир виключається, перші страви потрібно готувати пісними, без бульйонів і пересмажених овочів. Риба і м'ясо допускається в невеликій кількості в відварному або запеченому вигляді. Дозволені будь-які каші в розсипчастою або в'язкому вигляді. Рекомендують вживати достатню кількість зелені, фруктів і овочів. Як десерт виступають домашні варення, некислі фрукти, мед, цукор.

Дієта повинна повністю виключити з раціону хворого свіжі хлібобулочні вироби, жири, гострі спеції, смажені страви, мариновані продукти, шоколад, кава, алкоголь, морозиво, кондитерські вироби з кремами. Тривалість життя хворого безпосередньо залежить від правильності виконання приписів і правил цього режиму харчування.

ускладнення

Симптоми хвороби можуть приховувати за собою розвиток інших важких процесів в організмі. Цироз є «стартовим майданчиком» для швидкого розвитку інших серйозних і небезпечних захворювань.

Своєчасна діагностика може виключити припущення лікарів або ж направити правильні лікувальні заходи на подолання інших патологій.

Патогенез печінки може спричинити за собою:

розвиток остеопорозу,
порушення моторики харчової системи,
полівітаміни недостатність.

Часто лікування цих захворювань є головним кроком до відновлення належного функціонування функцій печінки і жовчі.

профілактика захворювання

Прогноз біліарного цирозу печінки може носити різний характер. Розвиток хвороби безпосередньо залежить від своєчасного виявлення стадії і комплексного лікування. Головною метою лікарів є подолання розвитку хвороби і повна зупинка запальних процесів.

Більш пізні стадії хвороби повинні підкріплюватися своєчасними профілактичними заходами, спрямованими на стан варикозних вен. Своєчасне втручання і прийом необхідних препаратів дозволяє будувати позитивний прогноз на життєдіяльність всього організму на найближчі роки

Цироз печінки необхідно постійно контролювати і проводити необхідні діагностичні обстеження. Робити це потрібно 2-3 рази в рік для реальної оцінки стану організму і можливо коригування лікування. Правильний спосіб життя і необхідне лікування здатні зупинити процес негативної динаміки розвитку хвороби на довгі роки.

Автор: Юлія Нежіжім,
спеціально для сайту сайт

Корисне відео про цироз печінки

Біліарний цироз печінки - особлива форма цирозу печінки, що розвивається в зв'язку з тривалим ураженням жовчних шляхів і холестазом. Первинний біліарний цироз печінки - аутоімунне захворювання печінки, що починається як хронічний деструктивний негнійний холангіт, які тривалий час протікає без вираженої симптоматики, що приводить до розвитку тривалого холестазу і лише на пізніх стадіях до формування цирозу печінки.

Вперше захворювання було описано Аддисоном і Галлом в 1851 р, а потім - Ханоя. Через високого рівня холестерину в сироватці і наявності ксантом на шкірі захворювання стали називати Ксантоматозние біліарним цирозом. Термін «первинний біліарний цироз» запропонували Аренс і співавт. Цей термін не зовсім точний, так як на ранніх стадіях захворювання вузли регенерації не виявляються і цирозу ще немає. Більш правильним було б назва «хронічний негнійний деструктивний холангіт», однак воно не витіснило загальноприйнятий термін «первинний біліарний цироз».

Епідеміологія

Первинний біліарний цироз печінки (ПБЦ) є найбільш частим хронічним холестатичним захворюванням печінки у дорослих. Більше 90% випадків зустрічається у жінок у віці 35-70 років. Поширеність захворювання - 23-25 хворих на 1 млн. Дорослого населення. Відзначається групова захворюваність в сім'ях.

Первинний біліарний цироз зустрічається по всьому світу. Захворюваність в різних країнах і в різних областях однієї країни істотно відрізняється. Збільшення захворюваності пов'язано з підвищенням обізнаності лікарів, поліпшенням діагностики, зокрема з можливістю постановки реакції на сироваткові АМА, і виявленням хворих на ранніх стадіях захворювання, що протікають з мінімальною симптоматикою. Захворювання може мати сімейний характер; первинний біліарний цироз описаний у сестер, близнюків, у матерів і дочок. У Нью-Йорку частота розвитку первинного біліарного цирозу в сім'ях склала 1,33%, а в Лондоні - 5,5%. Зазвичай захворювання передається від матерів дочкам, причому в другому поколінні воно розвивається в більш молодому віці. У родичів хворих частіше, ніж в популяції, зустрічаються циркулюючі АМА.

У дослідженні, проведеному в Шеффілді (Англія), був виявлений зв'язок первинного біліарного цирозу з певним джерелом водопостачання. Однак особливих факторів, пов'язаних з цим джерелом, виявити не вдалося. У дослідженні, виконаному в Онтаріо (Канада), расової та географічної схильності не спостерігалося. Для уточнення ролі цих чинників потрібні додаткові епідеміологічні дослідження.

Існує зв'язок між захворюваністю первинного біліарного цирозу і антигенами гістосумісності. Серед білого населення США, що хворіє на первинний біліарний цироз, часто виявлявся антиген HLA-DRw8.

Антиген C4A-QO і аллель HLA класу III виявляються при багатьох аутоімунних захворюваннях. При генетичному типування аллель C4A-QO виявлявся частіше, ніж у здорових осіб, і досить значна частина хворих на первинний біліарний цироз мали і DRw8, і аллели C4A-QO. У матері і двох сестер, які страждали на первинний біліарний цироз, гаплотип антигенів гістосумісності виявився однаковим. Антигени HLA класу III відносяться до системи комплементу. Це дозволяє пояснити часткову недостатність С4а-компонента комплементу у хворих з первинним біліарним цирозом. Крім того, у німців виявлений зв'язок первинного біліарного цирозу з генотипом DRB1 * 0301 HLA, а у японців - з DRB1 * 0803 HLA.

Всі ці спостереження важко об'єднати. Вони показують, що в патогенезі первинного біліарного цирозу значну роль відіграє Імуногенетичний фон, що обумовлює спадкову схильність. Не можна виключити значення факторів середовища, особливо інфекцій; ці фактори впливають переважно на схильних до захворювання осіб.

Причини первинного біліарного цирозу печінки

Його причина невідома, але є підозра на аутоімунний механізм, так як більш ніж в 95% випадків виявляються антитіла до антигенів, розташованим на внутрішніх мітохондріальних мембранах. Ці антимітохондріальні антитіла не є цитотоксичними і не залучені в руйнування жовчних проток.

CD4 nCD8 Т-лімфоцити є типовими медіаторами запалення в шарі епітелію дрібних жовчних проток. Спостерігається проліферація жовчних проток. Жовчні кислоти підтримують і викликають запалення паренхіми печінки, приводячи до розвитку фіброзу в перипортальних зонах. В кінцевому підсумку, запалення зменшується, а фіброз печінки прогресує в цироз.

Причини первинного біліарного цирозу печінки невідома. Певну роль можуть грати генетичні фактори, доказом чого служать сімейні випадки захворювання, правда, частота їх невелика (1-7%).

Первинний біліарний цироз печінки - приклад порушення иммунорегуляции, при якому втрачається толерантність до тканин, що несе велику кількість антигенів гістосумісності. Як і чому в жовчних протоках відбуваються ці порушення і яка природа цих «аутоантигенов», невідомо. Пусковими факторами иммунопатологической реакції можуть послужити вірусні, бактеріальні, деякі інші неоантигени, можливо, просто порушення иммунорегуляции.

Багато в чому первинний біліарний цироз нагадує хвороба «трансплантат проти господаря», що спостерігається, наприклад, після пересадки кісткового мозку, коли імунна система стає сенсибілізованої до чужорідних білків системи HLA. При цих захворюваннях в жовчних протоках розвиваються подібні структурні зміни. Уражаються інші протоки, епітелій яких містить велику кількість антигенів класу II HLA, наприклад протоки слізних залоз і підшлункової залози. Захворювання може протікати по типу сухого синдрому.

У хворих на первинний біліарний цироз печінки часто виявляються HLADR3, DR4, DR2.

Фактори ризику

Первинний біліарний цироз печінки пов'язаний з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, CREST-синдром, аутоімунний тиреоїдит і тубулярний нирковий ацидоз, при яких також передбачається аутоімунний механізм розвитку.

патогенез

Основні патогенетичні фактори первинного біліарного цирозу:

Розвиток аутоімунних реакцій, спрямованих проти жовчних проток.

В основі первинного біліарного цирозу печінки лежать асептичний аутоімунний деструктивний холангіт і холангіоліт, що пов'язано з утворенням аутоантитіл до внутрішньопечінковим жовчних шляхах (междольковим і септальних жовчних протоках). В якості мішені імунної агресії виступають антигени головного комплексу гістосумісності (HLA) жовчних проток. На мембранах біліарного епітелію під впливом гіперпродукції у-інтерферону Т-лімфоцитами і натуральними кілерами відбувається експресія антигенів HLA I і II класів. В результаті клітини жовчних проток стають об'єктом впливу цитотоксичних Т-лімфоцитів і антитіл. Основними антитілами, що мають провідне патогенетичне значення, є антитіла до внутрішньої мембрані жовчних проток - антимітохондріальні антитіла. В даний час відомі антитіла до 9 антигенів внутрішньої і зовнішньої мітохондріальної мембрани. Антитіла до антигену внутрішньої мембрани мітохондрій М2 виявляють майже у всіх випадках первинного біліарного цирозу печінки і вважають їх патогномонічними. Антімітоховдріальние антитіла (до антигену мітохондрій М 4) виявляються при первинному біліарному цирозі печінки, що поєднується з аутоімунним гепатитом, до антигену мітохондрій М 8 - при швидкопрогресуючих формі первинного біліарного цирозу печінки, до антигену М 9 - на ранніх стадіях первинного біліарного цирозу печінки.

Антимітохондріальні антитіла відносяться до класу IgM. Формуються імунні комплекси, що містять гепатобілі-арні і мітохондріальні антигени, антимітохондріальні антитіла і С3-фракцію комплементу. Імунні комплекси у великій кількості циркулюють в крові і відкладаються в жовчних протоках, викликаючи імунне запалення - аутоімунний небактерійний холангіт і холангіоліт. Зірчасті ретикулоендотеліоцитів (клітини Купфера) при первинному біліарному цирозі печінки не здатні елімінувати імунні комплекси, що створює передумови для тривалої персистенції імунного запалення.

Антимітохондріальні антитіла (АМА) виявляються в крові майже 100% хворих з первинним біліарним цирозом. Вони не є органі- або видоспецифічними. Антигени, проти яких спрямовані ці антитіла, знаходяться на внутрішній мембрані мітохондрій. Для сироватки хворих з первинним біліарним цирозом специфічний антигенний компонент М2. Виявлено чотири антигенних поліпептиду М2, всі вони входять до складу піруват-дегідрогеназну (ПДГ) комплексу ферментів мітохондрій. El-2-оксокіслотодегідрогеназний комплекс з молекулярною масою 50 кДа, Е2 - комплекс дігідроліпоамідацілтрансферази з молекулярної масою 74 кДа, Е3-2-оксоглутаратний комплекс з молекулярною масою 50 кДа. У ПДГ входить і білок Х (52 кДа), який перехресно реагує з Е2. Е2 і компоненти комплексу М2 можна виявляти за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). Це дослідження дозволяє діагностувати первинний біліарний цироз в 88% випадків. Його специфічність складає 96%. При відсутності антитіл до М2 в сироватці діагноз первинний біліарний цироз малоймовірний. Проведення специфічного чутливого ІФА далеко не завжди можливо; в таких випадках зазвичай проводять дослідження сироватки на антитіла до мітохондрій за допомогою непрямої імунофлюоресценції, використовуючи як субстрат нирку щура. Це складна методика, яка в лабораторіях, які не мають достатнього досвіду, може дати помилково негативні результати.

Існують інші мітохондріальні антигени і антитіла. Анти-М9-антитіла виявляють на ранніх стадіях первинного біліарного цирозу, їх можна виявити також у здорових родичів хворих і у лаборантів, які працюють з сироваткою хворих з первинним біліарним цирозом. Анти-М9-антитіла є у 10-15% здорових людей. При наявності М2 можуть виявлятися також М4 і М8; можливо, їх наявність свідчить про більш прогресуючому перебігу захворювання. М3 пов'язують з реакціями на ліки, Мб - з прийомом іпроніазіда, а М5 - з системними захворюваннями сполучної тканини.

Антинуклеарних антитіла (AHA) до поліпептид з молекулярною масою 200 кДа викликають перинуклеарное світіння у 29% хворих з первинним біліарним цирозом. Їх зв'язок з АМА при первинному біліарному цирозі не з'ясована.

Поряд з антимітохондріальні антитіла при первинному біліарному цирозі печінки виявляються і інші антитіла: антинуклеарні (в 20-40% випадків); антитіла до компонентів гладкої мускулатури (в 10-50%); антитіла до компонентів жовчних проток (в 60%); ревматоїдний фактор; антитиреоїдні, антилімфоцитарними, антитромбоцитарні антитіла; антитіла до рибонуклепротеіну, до ацетилхолінових рецепторів. Однак найбільш характерні антимітохондріальні антитіла, вони виявляються у 80-100% хворих первинному біліарному цирозі печінки.

Експресія міжклітинних адгезивних молекул на епітеліальних клітинах біліарних канальців.

В останні роки встановлена велика патогенетична роль певного класу клітинних мембранних білків - міжклітинних адгезивних молекул (МКАМ). Індукція і підтримку Т-клітинної цитотоксичності в епітелії біліарних канальців здійснюється за допомогою адгезії лімфоцитів до клітин-мішеней і імуноцитів. У свою чергу адгезія лімфоцитів реалізується через взаємодію лейкоцитарного антигену і міжклітинних адгезивних молекул МКАМ-1 і МКАМ-2.

Експресія МКАМ-1 на епітеліальних клітинах біліарних канальців спостерігається тільки у хворих на первинний біліарний цироз печінки і первинним склерозуючий холангітом.

МКАМ-1 є ключовим медіатором адгезії лімфоцитів, отже, підвищена експресія цих молекул в межлобулярнихдуктулах збільшує їх пошкодження, опосередковане 1-клітинами.

Розвиток гіперчутливості уповільненої типу.

У відповідь на мітохондріальні антигени епітелію жовчних проток розвивається реакція гіперчутливості уповільненого типу, яка викликає цитоліз епітелію жовчних шляхів (антігенспеціфіческую або антителозависимой-К-клітинний). Цьому сприяє експресія МКАМ-1 на епітеліальних клітинах біліарних канальців.

Порушення в субпопуляція Т-лімфоцитів.

У хворих на первинний біліарний цироз печінки розвивається вроджений або набутий дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів і значне підвищення активності Т-лімфоцитів-хелперів, що сприяє розвитку аутоімунних реакцій по відношенню до компонентів біліарних канальців.

Порушення метаболізму жовчних кислот.

Пошкодження епітелію жовчних ходів призводить до вступу жовчних кислот в перідуктулярние простору, що сприяє розвитку запальних реакцій, фіброзу, формування цирозу печінки.

Симптоми первинного біліарного цирозу печінки

Приблизно у 30-50% пацієнтів захворювання починається без клінічних проявів; первинний біліарний цироз печінки виявляється випадково щодо змін до функціональних печінкових тестах, при цьому зазвичай визначається підвищення лужної фосфатази. Симптоми або ознаки можуть з'являтися на будь-якій стадії захворювання і включати втому або симптоми холестазу (і, як результат, мальабсорбцію жиру і дефіцит вітамінів, остеопороз), гепатоцелюлярної дисфункції або цирозу печінки. Симптоми зазвичай з'являються поступово. Свербіж шкіри, втома або обидва ознаки разом є початковими симптомами у більш ніж 50% пацієнтів і можуть випереджати появу інших симптомів на місяці або роки. інші загальні ознаки при розвитку захворювання включають збільшення печінки, ущільнення, легку хворобливість (25%); спленомегалию (15%); гиперпигментацию (25%); ксантелазми (10%) і жовтяницю (10%). В кінцевому підсумку, розвиваються всі симптоми і ускладнення цирозу печінки. Також можуть розвинутися периферична нейропатія та інші аутоімунні порушення, пов'язані з ПБЦ.

Первинний біліарний цироз печінки хворіють переважно жінки, частіше у віці 35-50 років. Чоловіки хворіють на первинний біліарний цироз дуже рідко. хворіють переважно жінки, частіше у віці 35-50 років. Чоловіки хворіють на первинний біліарний цироз дуже рідко.

Захворювання починається раптово, частіше за все з свербежу, не супроводжується жовтяницею. Спочатку хворі, як правило, звертаються до дерматолога. Жовтяниця може бути відсутнім, але в більшості випадків вона розвивається протягом 6 міс - 2 років після появи сверблячки. Приблизно у чверті випадків жовтяниця і свербіння з'являються одночасно. Розвиток жовтяниці до появи свербежу спостерігається вкрай рідко; наявність жовтяниці без сверблячки нехарактерно для будь-якій стадії захворювання. Сверблячка може з'явитися під час вагітності і бути розцінений як холестатичнажовтуха останнього триместру. Хворих часто турбують постійні болі в правому верхньому квадранті живота (17%). Згодом вони можуть зникнути. Для уточнення діагнозу необхідно ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Часто відзначається підвищена стомлюваність.

Початкова стадія первинного біліарного цирозу

Свербіж шкіри - самий характерний симптом початкового періоду первинного біліарного цирозу. Спочатку свербіж шкіри може бути непостійним, потім стає постійним, болісним, що посилюється вночі і після теплої ванни.

Найчастіше свербіж шкіри поєднується з жовтяницею, але у деяких хворих він передує жовтяниці, яка може з'явитися лише через кілька місяців і навіть років. Свербіж шкіри супроводжується расчесами, а нерідко і інфікуванням шкіри. Сверблячка настільки сильно турбує хворих, що може здаватися нестерпним, хворі чухаються навіть уві сні. Свербіж шкіри обумовлений накопиченням в крові жовчних кислот і роздратуванням ними шкірних нервових закінчень. Передбачається також, що печінка виробляє особливі речовини - прурітогени, що викликають свербіж шкіри. Спостерігається ліхенізація шкіри (потовщення, огрубіння, подчеркнутость її малюнка).

Темно-коричнева пігментація шкіри - спостерігається у 55-60% хворих в початковій стадії хвороби. Вона обумовлена відкладенням меланіну, з'являється спочатку в області лопаток, потім в області разгибательной поверхні суглобів і на інших ділянках тіла.
Повільно наростаюча жовтяниця холестатичного типу - в ранньому періоді первинного біліарного цирозу зустрічається приблизно у 50% хворих. Швидко наростаюча жовтяниця в ранньому періоді захворювання вважається прогностично несприятливою ознакою, що свідчить про високу активність і швидкому прогресуванні захворювання.
Ксантелазми - спостерігаються у 20-35% хворих. Вони являють собою підносяться над шкірою освіти жовтого кольору м'якої консистенції, обумовлені відкладенням холестерину. Ксантелазми локалізуються переважно в області верхніх повік, але можуть виявлятися також на долонях, грудях, спині, разгибательной поверхні ліктів, колінних суглобів, сідницях.
Позапечінковіпрояви - «печінкові долоні», «судинні зірочки» в початковому періоді первинного біліарного цирозу зустрічаються дуже рідко (лише в окремих хворих).
гепатомегалия - характерна ознака первинного біліарного цирозу, виявляється у більшості хворих. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2-3 см, вона щільна, край її гладенький, загострений.
Спленомегалія - виявляється у 50-60% хворих, ступінь спленомегалії невелика, ознак гиперспленизма немає.
Неспецифічні симптоми - в початковій стадії первинного біліарного цирозу можуть спостерігатися болі в області правого підребер'я, в суглобах, міалгії, диспепсичні явища (відсутність апетиту, нудота, гіркота в роті), можливе підвищення температури тіла.

Розгорнута стадія первинного біліарного цирозу

Загальні симптоми (неспецифічні прояви). В розгорнутій стадії первинного біліарного цирозу неспецифічні симптоми захворювання різко виражені. Хворих турбує різко виражена загальна слабкість, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (іноді до фебрильних), значне зниження маси тіла, відсутність апетиту.
Свербіж шкіри, зміни шкіри та її придатків. У цій стадії триває болісний свербіж шкіри. Пігментована шкіра потовщується, грубіє, особливо в області долонь і на підошвах, в далеко зайшла стадії з'являється щільний набряк шкіри (нагадує склеродермію, схожість ще більше підсилює пігментація). Видно сліди численних расчесов, які можуть інфікуватися. Часто спостерігаються вогнища депігментації (нагадують вітіліго), папульозна, везикулярна висип, після розтину бульбашок залишаються скоринки. Можлива пігментація нігтів і потовщення їх у вигляді часових скелець, кінцеві фаланги пальців кистей товщають у вигляді барабанних паличок. У рідкісних випадках відзначається посилений ріст волосся на обличчі і кінцівках. Характерні ксантелазми. Характерно поява «печінкових долонь» і «судинних зірочок».
Збільшення печінки і селезінки. В розгорнутій стадії первинного біліарного цирозу печінка різко збільшується, стає щільною, край її загострюється. Значно збільшуються розміри селезінки, у деяких хворих розвивається синдром гиперспленизма (панцитопенія).
Синдром портальної гіпертензії. В розгорнутій стадії первинного біліарного цирозу характерно розвиток синдрому портальної гіпертензії, зокрема, визначаються варикозно розширені вени стравоходу і шлунка, можливі кровотечі з них. Однак асцит в цій стадії буває нечасто, він більш характерний для заключної (термінальної) стадії хвороби.
Синдром мальабсорбції жиророзчинних вітамінів. Порушення секреції і екскреції жовчі призводить до атрофії ворсинок тонкого кишечника і розвитку синдрому мальабсорбції жиророзчинних вітамінів D, А, К. Дефіцит вітаміну D проявляється наступної симптоматикою:

розвивається остеопороз, для якого характерні болі в суглобах ( «біліарний ревматизм»), кістках, ребрах, хребцях; патологічні переломи; кіфози; виявлення зон розрідження кісткової тканини на рентгенограмах кісток (ребер, лопаток, тазу, шийки ребра і ін.).
руйнується тверда пластина зубів, розхитуються і випадають зуби.

Зменшення всмоктування вітаміну А сприяє трофічних порушень шкіри, збільшення її сухості, а також порушень зору.

Порушення всмоктування вітаміну К сприяє розвитку геморагічного синдрому, що посилюється також порушенням синтезу в печінці протромбіну та інших прокоагулянтов.

Системні прояви. Для розгорнутої стадії первинного біліарного цирозу закономірна також системність уражень різних внутрішніх органів:

синдром Шегрена виявляється у 70-100% хворих при наявності вираженого холестазу. Прояви синдрому Шегрена можуть виявитися слабко виражені і нерозпізнаними, тим більше, що в суб'єктивної симптоматиці хвороби домінує інтенсивний свербіж шкіри.
ендокринні порушення проявляються порушенням функції яєчників у жінок (аменорея, дисменорея), порушенням функції яєчок у чоловіків (зниження libido sexualis, статева слабкість, редукція вторинних статевих ознак, атрофія яєчок, зменшення розмірів статевого члена); розвитком гіпофункції кори надниркових залоз; гіпоталамуса; недостатністю инкреторной функції підшлункової залози у вигляді порушеної толерантності до глюкози або манифестного цукрового діабету;
ураження легень у вигляді дифузного пневмосклерозу (деформація легеневого малюнка, тяжістие, петлясті, ніздрюваті тіні на рентгенограмах легких) і фиброзирующего альвеолита.
ураження нирок характеризується розвитком гломерулонефриту, тубулоинтерстициального нефриту;
порушення функції системи травлення проявляється хронічним гастритом, дуоденітом, розвитком дуоденостаза, гіпотонією тонкої кишки. Нерідко розвивається хронічний панкреатит із зниженням секреторної функції підшлункової залози і стеатореей;
збільшення периферичних лімфовузлів.

Системні прояви первинного біліарного цирозу обумовлені перехресними імунними реакціями, що розвиваються внаслідок спільності тканинних антигенів жовчних проток, слинних залоз, нирок, інших внутрішніх органів і ендокринних залоз, а також у зв'язку з наявністю васкуліту різних органів.

Хвороби, що супруводжують.

Описано поєднання первинного біліарного цирозу майже з усіма відомими на аутоімунні захворювання. Особливо часто він поєднується з системними захворюваннями сполучної тканини, зокрема на ревматоїдний артрит, дерматомиозитом, змішаним захворюванням сполучної тканини і системний червоний вовчак.

У 4% випадків первинного біліарного цирозу поєднується зі склеродермією, може поєднуватися і з CREST-синдромом. Склеродермия зазвичай обмежується склеродактилія, можуть залучатися особа, передпліччя і гомілки. Зустрічається кератокон'юнктивіт. У цих хворих зазвичай виявляються Ro-антитіла з молекулярної масою 20-52 кДа. Сухість у роті і в очах виявляється майже у 75% хворих; в деяких випадках в поєднанні з артритом ці прояви становлять повний синдром Шегрена.

Інші супутні шкірні ураження включають імунокомплексний капілярів і червоний плоский лишай. Аутоімунний тиреоїдит розвивається приблизно в 20% випадків. Описано розвиток дифузного токсичного зобу.

Можлива атрофія війок тонкої кишки, що нагадує целіакію. Іншим рідкісним поєднаним захворюванням може бути виразковий коліт.

Показана можливість розвитку при первинному біліарному цирозі аутоімунної тромбоцитопенії і появи аутоантитіл до рецепторів інсуліну.

Ускладнення з боку нирок включають IgM-асоційований мембранозний гломерулонефрит.

В результаті відкладення міді в дистальних ниркових канальцях може розвиватися нирковий канальцевий ацидоз. Іншими проявами пошкодження канальців нирок можуть служити гіпоурікемія і гіперурикозурія. У 35% випадків розвивається бактеріурія, яка може протікати безсимптомно.

Описано поєднання первинного біліарного цирозу з селективної недостатністю IgA. Це показує, що IgA-залежні імунні механізми не беруть участі в патогенезі захворювання.

Ризик розвитку раку молочної залози у хворих з первинним біліарним цирозом в 4,4 рази більше, ніж в популяції.

Виявлено поєднання первинного біліарного цирозу з поперечним міелітом, що розвиваються внаслідок ангіїт і некротизуючої миелопатии. Часто зустрічається зміна пальців у вигляді барабанних паличок, може розвинутися гіпертрофічна остеоартропатія.

В результаті зниження відтоку жовчі, а можливо, і імунного ушкодження панкреатичного протока розвивається недостатність підшлункової залози.

Камені жовчних проток, зазвичай пігментного типу, при ЕРХПГ спостерігалися в 39% випадків. Іноді вони супроводжуються клінічними проявами, але рідко переміщаються в загальний жовчний протік.

Порушення газообміну в легенях, мабуть, пов'язані з виявляються при рентгенологічному дослідженні вузликами і інтерстиціальним фіброзом. При біопсії легень виявляють ураження інтерстиціальної тканини легенів. Крім того, описано освіту в інтерстиції легень гігантоклітинних гранульом. У таких хворих часто розвивається синдром Шегрена з утворенням Ro-антитіл.

CREST-синдром супроводжується інтерстиціальним пневмонітом і поразкою легеневих судин.

При комп'ютерної томографії у 81% хворих в шлунково-печінкової зв'язці і в воротах печінки виявляються збільшені (лімфатичні) вузли. Спостерігається збільшення також околосердечной і брижових вузлів.

У чоловіків первинний біліарний цироз може поєднуватися з лімфогранулематозом, раком товстої кишки, бронхів, передміхурової залози.

Термінальна стадія первинного біліарного цирозу

Клінічні прояви в термінальній стадії (стадії декомпенсованої печінкової недостатності і портальної гіпертензії) ті ж, що і в II стадії, але значно більш виражені і неухильно прогресуючі. Крім того, характерні виражені явища декомпенсированной портальної гіпертензії (набряки, асцит, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен), виснаження хворих, важко протікає синдром мальабсорбції, ураження нирок.

В термінальній стадії можливе зменшення і навіть зникнення свербежу. Прогресує печінкова, гепаторенальний недостатність, розвивається важка печінкова енцефалопатія, яка закінчується печінковою комою.

Основними причинами смерті хворих на первинний біліарний цироз є печінкова кома, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка.

«Бессимптомний» хворий

Широке поширення автоматизованих біохімічних досліджень призвело до більш частого виявлення випадків захворювання на безсимптомній стадії, зазвичай по підвищенню рівня лужної фосфатази в сироватці. При біопсії печінки, проведеної у осіб з титром АМА 1:40 і вище, майже завжди виявляються зміни, зазвичай відповідні картині первинного біліарного цирозу, навіть якщо обстежуваного нічого не турбує і рівень лужної фосфатази в сироватці нормальний.

Первинний біліарний цироз може бути діагностований у хворих, що проходять обстеження з приводу захворювань, які можуть поєднуватися з ним, наприклад з приводу системних захворювань сполучної тканини або захворювань щитовидної залози, а також при обтяжений сімейний анамнез.

При клінічному обстеженні ознаки захворювання можуть бути відсутні. АМА виявляються завжди. Рівень лужної фосфатази і білірубіну в сироватці може бути нормальним або злегка підвищеним. Рівень холестерину і трансаміназ може бути незміненим.

Перебіг первинного біліарного цирозу

Тривалість життя хворих при безсимптомному перебігу зазвичай становить 10 років. При клінічних проявах захворювання і жовтяниці тривалість життя становить близько 7 років.

Внаслідок стеатореи може розвиватися діарея. Повільно зменшується маса тіла. Хворих найбільше турбує стомлюваність, але їх звичайний спосіб життя, як правило, не порушується. Захворювання протікає без лихоманки; біль в животі спостерігається рідко, але може бути тривалою.

Часто спостерігаються ксантоми на шкірі, які іноді з'являються гостро, проте в багатьох випадках хвороба протікає без утворення ксантом; в термінальній стадії захворювання ксантоми можуть зникнути.

Шкіра на пальцях, щиколотках і гомілках потовщується і грубіє. Ксантоматоз може викликати периферичну поліневропатію, яка проявляється болями в пальцях рук (особливо при відкриванні дверей) і ніг. На спині може зберігатися область неушкодженою шкіри у вигляді крил метелика, до якої неможливо дотягнутися і на якій немає слідів расчесов.

Зміни кісток розвиваються як ускладнення хронічного холестазу і особливо виражені при значній жовтяниці. На далеко зайшли стадіях хворих турбують болі в спині і по ходу ребер, іноді розвиваються патологічні переломи.

Часто утворюються виразки в дванадцятипалій кишці, Які ускладнюються кровотечею.

Невиражений (піддається лікуванню діуретиками)

Помірний, не дивлячись на терапію діуретиками

ПВ (збільшення в секундах)

Альбумін (г / дл)

Білірубін (мг / дл)

1 Класифікація оцінок: 5-6 балів - клас А (низький ризик); 7-9 балів - клас В; 10-15 балів - клас С (високий ризик).

Стадія 1: порушення сну; зниження концентрації; депресія, відчуття тривоги або дратівливість.
Стадія 2: сонливість; дезорієнтація; зниження короткочасної пам'яті; розгальмована поведінка.
Стадія 3: сомноленція; сплутаність свідомості; амнезія; гневливость; параноя або інше аномальну поведінку.
Стадія 4: кома.

Макроскопічно печінка збільшена, зеленуватого кольору, в воротах печінки визначаються збільшені лімфовузли.

За даними пункційної біопсії виділяють 4 морфологічні стадії еволюції первинного біліарного цирозу печінки.

Стадія негнійного деструктивного холангіту: запальна інфільтрація і деструкція междолькових (портальних) і септальних жовчних проток з гранулематозной реакцією. Розширені портальні тракти інфільтровані лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами, еозинофілами. Інфільтрат портальних трактів, як правило, не проникає глибоко в паренхіму, в печінкові часточки неглибоко проникають лише окремі лімфоцити або групи лімфоцитів. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляється порушення цілісності базальної мембрани. Біля уражених жовчних проток виявляються гранульоми, що складаються з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин. Гістологічних ознак холестазу в цій стадії ще немає.
Стадія проліферації холангиол і перідуктулярний фіброз. У портальних трактах поряд з лімфоплазмоклеточной інфільтрацією і руйнуються жовчними протоками з'являються вогнища проліферації біліарного епітелію, які поширюються в перипортальні відділи часточок разом з інфільтратами. З'являється специфічний для первинного біліарного цирозу ознака - «порожні портальні тракти», запальні інфільтрати яких не містять жовчних проток. Навколо збереглися біліарних протоків розростається сполучна тканина. У зв'язку з редукцією жовчних проток розвивається холестаз. Надалі число гранулем в печінці зменшується, багато хто з них піддаються фіброзу.
Фіброз строми при наявності запальної інфільтрації печінки.

У цій стадії формуються сполучнотканинні прошарки, що відходять від портальних трактів і з'єднуються з сусідніми трактами (портопортальние септи), а також з'єднують центральні вени з портальними трактами (портоцентральние септи). Знижується проліферація жовчних проток, наростає редукція междолькових і септальних жовчних проток, що, природно, веде до посилення холестазу. Поряд з цим посилюється клітинна інфільтрація паренхіми, некрози гепатоцитів більш численні, збільшується фіброз, формуються монолобулярние псевдодолькі.

Заключна стадія.

Ця стадія характеризується всіма ознаками великовузлового або змішаного цирозу печінки з вираженим холестазом на тлі збідніння паренхіми жовчними канальцями.

Діагностика первинного біліарного цирозу печінки

Первинний біліарний цироз печінки підозрюється у жінок середніх літо класичними ознаками або змінами в біохімічних аналізах, які вказують на холестаз: підвищення рівня лужної фосфатази і гаммаглутаміл-транспептидази, але мінімальні зміни рівня амінотрансфераз (АЛТ і ACT). На ранніх стадіях рівень білірубіну в сироватці зазвичай в межах норми; його підвищення вказує на прогрессірова-ня захворювання і несприятливий прогноз. Рівень IgM в сироватці помітно підвищено. Позитивний результат при визначенні антимітохондріальні антитіл сироватки крові (іноді також позитивні в низьких титрах при аутоімунному гепатиті типу 1) впевнено вказує на діагноз. Інші аутоантитіла у пацієнтів з ПБЦ включають ревматоїдний фактор (66%), Антігладкомишечние антитіла (66%), антитиреоїдні антитіла (40%) і антинуклеарні антитіла (35%). Біопсія печінки зазвичай виконується для підтвердження діагнозу і виявлення ранніх патогномонічних симптомів ураження жовчних проток в перебіг захворювання. Однак первинний біліарний цироз печінки має чотири стадії, і в міру прогресування фіброзу стає морфологічно не відрізнятись від інших форм цирозу печінки.

Повинна бути виключена внепеченочная билиарная обструкція, при необхідності для цього використовують інструментальні методи дослідження (в тому числі УЗД, магнітно-резонансну холангіопанкреатографію і, за свідченнями, ЕРХПГ).

лабораторні дані

Загальний аналіз крові: ознаки анемії, збільшення ШОЕ, в активному періоді захворювання можливий лейкоцитоз, при розвитку синдрому гиперспленизма панцитопенія.
Загальний аналіз сечі: протеїнурія, білірубінурія, відсутність уробіліну. Аналіз калу на стеркобилин слабо позитивний або негативний, кал слабо забарвлений або знебарвлений (ахолія).
Біохімічний аналіз крові: характерний біохімічний синдром холестазу - гіпербілірубінемія (переважно за рахунок збільшення кон'югованої фракції білірубіну); при повному припиненні відтоку жовчі гіпербілірубінемія досягає 250-340 мкмоль / л, збільшення вмісту в крові лужної фосфатази, 5-нуклеотвдази, у-глютамілтранспептидази, жовчних кислот (особливо литохолевой), міді, холестерину, бета-ліпопротеїнів, фосфоліпідів, неестеріфіцірованних жирних кислот; зменшення вмісту в крові заліза. Активність вищеназваних ферментів холестазу підвищується при первинному біліарному цирозі вже на ранніх стадіях. Підвищується також активність амінотрансфераз в сироватці крові, збільшується вміст у-і бета-глобулінів, знижується рівень альбумінів.
Імунологічний аналіз крові: знижено загальна кількість Т-лімфоцитів, активованих Т-лімфоцитів, а також Т-лімфоцитів-супресорів. Характерно підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів. Збільшений вміст в крові IgM, нерідко також IgA і IgG.

Надзвичайно характерно виявлення антимітохондріальні антитіл (АМА), вони виявляються вже на ранніх стадіях захворювання. Титр АМА корелює зі ступенем активності, стадією та гістологічними проявами первинного біліарного цирозу. АМА можуть виявлятися навіть на доклінічній стадії і не зникають протягом усього періоду захворювання. Найбільш характерно виявлення антитіл проти мітохондріального аденіннуклеотідтранслокатора (ANT-антитіла) або мітохондріальної АТФ-ази-антигену М 2. Діагностично значущим є титр 1:20 - 1:40. У ряді випадків можливе виявлення в сироватці крові антитіл до тиреоглобуліну, ревматоїдного фактора і ін.

інструментальні дані

УЗД печінки і жовчовивідних шляхів: збільшення печінки, незмінені великі жовчні протоки. Можливо виявлення каменів у жовчовивідних шляхах (у 20-30% хворих).
УЗД селезінки: спленомегалія.
ФЕГДС: в стадії сформованого цирозу печінки виявляються варикозно розширені вени стравоходу і шлунка.
Пункційна біопсія печінки.

Поразка септальних або междолькових жовчних проток - діагностична ознака, характерний для первинного біліарного цирозу. При пункційної біопсії печінки ці жовчні протоки часто вже не візуалізуються, але зазвичай чітко виявляються в тканини печінки, взятої відкритим способом. Таку біопсію виконують все рідше, оскільки частота проведення оперативних втручань зменшується. Матеріал, отриманий при біопсії пункції, повинен дослідити досвідчений патоморфолог.

Захворювання починається з ушкодження епітелію дрібних жовчних проток. При гістометріческом дослідженні показано, що руйнуються, особливо на ранніх стадіях, жовчні протоки діаметром менше 70 - 80 мкм. Епітеліальні клітини набряклі, більш еозинофільно і мають неправильну форму. Просвіт жовчних проток нерівномірний, базальнамембрана пошкоджена. Іноді відбувається розрив жовчних проток. Навколо пошкодженого протоки виявляється клітиннаінфільтрація лімфоцитами, плазматичними клітинами, еозинофілами і гістіоцитами. Часто утворюються гранульоми, зазвичай в зоні 1.

Жовчні протоки руйнуються. По ходу їх розташування відзначаються скупчення лімфоїдних клітин, жовчні канальці починають пролиферировать. У портальних зонах можна бачити гілки печінкової артерії, але без супроводжуючих їх жовчних проток. Фіброз поширюється за межі портальних зон, видно ступінчасті некрози. Гістохімічні методи дослідження виявляють відкладення значної кількості міді і пов'язаного з міддю білка. Фіброзні септи поступово руйнують архітектоніку печінки, утворюються вузли регенерації. Останні часто розподілені нерівномірно, так що в одних ділянках биоптата цироз видно, в інших - ні. У деяких ділянках дольковое будова не порушено. На ранніх стадіях холестаз обмежений зоною 1 (портальної).

Відкладення гіаліну, аналогічне спостережуваному при алкогольної хвороби, виявляється в гепатоцитах в 25% випадків.

Залежно від гістологічної картини можна виділити 4 стадії:

I стадія -яскраво виражене ураження жовчних проток;
II стадія -проліферація жовчних канальців;
III стадія -рубцювання (фіброз септальний і мостовидний);
IV стадія- цироз. Значення такого поділу на стадії невелика, оскільки зміни в печінці носять вогнищевий характер і відбуваються з різною швидкістю в різних її ділянках. Чіткі відмінності між стадіями відсутні. Особливо складно розрізнити II і III стадії. Перебіг захворювання характеризується значною мінливістю, в разі відсутності симптоматики можна спостерігати картину, відповідну далеко зайшла III стадії. Більш того, при багаторазових біопсіях показано, що одна і та ж стадія може зберігатися протягом багатьох років.

Радіоізотопна гепатографія з бенгальської рожевої, міченої 131I, виявляє різке порушення екскреторної функції печінки.
Інфузійна холангіографія (виконується при гіпербілірубінемії, що не перевищує норму в 3-4 рази): виявляє незмінні позапечінкові жовчні ходи.

діагностичні критерії

Інтенсивний свербіж шкіри, позапечінковіпрояви (сухий синдром Шегрена, ревматоїдний артрит та ін.).
Підвищення активності ферментів холестазу в сироватці крові в 2-3 рази в порівнянні з нормою.
Нормальні позапечінкові жовчні ходи при ультразвуковому і рентгенівському контрастному дослідженні.
Виявлення антимітохондріальні антитіл в сироватці крові в титрі вище 1:40.
Підвищення змісту IgM в сироватці крові.
Характерні зміни в пунктаті печінки.

Діагноз первинного біліарного цирозу ставлять при наявності 4-го і 6-го критеріїв або 3-4 зазначених ознак. Слід враховувати також відсутність маркерів вірусів гепатиту В, С, D.

програма обстеження

Загальний аналіз крові, сечі, калу. Аналіз сечі на білірубін, уробіліну, аналіз калу на стеркобилин.
Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка і білкових фракцій, рівня амінотрансфераз, сулемовой і тимоловой проб; виявлення біохімічного холестатичного синдрому (визначення активності лужної фосфатази, у-глютаміл-транспептидази, 5-нуклеотидази, вмісту білірубіну, холестерину, ліпопротеїнів, НЕЖК, міді). Визначення вмісту сечовини, креатиніну.
Імунологічне дослідження крові: визначення вмісту та активності Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, імуноглобулінів, антимітохондріальні антитіл, ревматоїдного фактора, антитіл до гладкої мускулатури, тиреоглобулину, циркулюючих імунних комплексів.

Диференціальний діагноз первинного біліарного цирозу печінки і активного гепатиту з синдромом холестазу буває досить скрутний на ранніх стадіях первинного біліарного цирозу при відсутності чіткої гістологічної картини, тим більше, що первинний біліарний цироз тривалий час протікає як хронічний деструктивний холангіт без явних ознак цирозу печінки.

Нерідко доводиться диференціювати первинний біліарний цироз з лікарських холестатичним гепатитом.Для лікарського холестатического гепатиту на відміну від первинного біліарного цирозу характерні:

вказівка в анамнезі на прийом лікарських засобів, Що викликають холестаз (стероїдні анаболічні засоби, аміназин, оральні контрацептиви, метилтестостерон, хлорпропамид, бугамід, сульфаніламіди та ін.);
відсутність в крові антимітохондріальні антитіл;
в біоптатах печінки менш виражена деструкція междолькових жовчних ходів і клітинна інфільтрація портальних трактів;
скасування лікарських препаратів призводить до зворотного розвитку холестатичного синдрому.

Нерідко доводиться диференціювати первинний біліарний цироз з механічною (подпеченочной) жовтяницею.

Основою діагностики в цих випадках є використання УЗД (виявлення каменю, пухлини, здавлення ззовні загального печінкового протоку, холедоха), ретроградної холангиографии, комп'ютерної томографії, в діагностично неясних випадках застосовують лапароскопію і навіть лапаротомию.

Диференціальна діагностика первинного біліарного цирозу

захворювання	Особливості		біопсія печінки
	Частіше хворіють жінки супроводжується свербінням	виявляються	Пошкодження жовчних проток Скупчення лімфоїдних клітин Невеликі ступінчасті некрози Часточки інтактні Перісептальний холестаз
Первинний склерозуючий холангіт	Частіше хворіють чоловіки Поєднується з виразковим колітом Діагностується при холангиографии	Відсутні або в низькому титрі	Фіброз і проліферація жовчних канальців Фіброз проток у вигляді цибулиння
Холестатичний варіант саркоїдозу	Статеві відмінності в частоті відсутні Негри хворіють чаші супроводжується свербінням Високий рівень ЛФ в сироватці Зміни на рентгенограмах грудної клітини	відсутні	Велика кількість гранульом Помірні зміни жовчних проток
аутоіммунна холангіопатія	Частіше хворіють жінки Високий рівень ШФ в сироватці Високий титр AHA в сироватці	відсутні	Пошкодження жовчних проток Скупчення лімфоїдних клітин Невеликі ступінчасті некрози
Холестатичні реакції на ліки	Розвиток протягом 6 тижнів від початку прийому ліків гострий початок	відсутні	Інфільтрація портальних трактів мононуклеарами, іноді еозинофілами; освіту гранулем і жирова інфільтрація

Лікування первинного біліарного цирозу печінки

Завдання лікування включають зупинку або зворотний розвиток патологічних змін у печінці, лікування ускладнень (хронічний холестаз і печінкова недостатність) та, в кінцевому рахунку, трансплантацію печінки. Вживання алкоголю і будь-якого гепатотоксичної препарату повинно бути виключено. Урсодезоксихолева кислота (4,3-5 мг / кг всередину 2 рази на добу або 3,25-3,75 мг / кг всередину 4 рази на добу під час прийому їжі) зменшує ураження печінки, подовжує тривалість життя і віддаляє терміни проведення трансплантації печінки . Приблизно у 20% пацієнтів після 4 місяців лікування ніякого поліпшення біохімічних показників не спостерігається; захворювання у цих пацієнтів, швидше за все, прогресує, і через кілька років їм буде потрібна трансплантація печінки. Інші запропоновані для лікування лікарські засоби не поліпшують загальний клінічний результат або дають суперечливі результати; до таких препаратів належать глюкокортикоїди, пеніциламін, колхіцин, метотрексат, азатіоприн, циклоспорин і хлорамбуцил.

Свербіж шкіри можна контролювати холестирамином (по 6-8 г перорально 2 рази на добу). У деяких пацієнтів з сверблячкою позитивний ефект відзначається при лікуванні урсодезоксихолевой кислотою і УФО; у інших - при прийомі рифампіну або антагоністів опіатів, наприклад налтрексона. Мальабсорбція жиру може вимагати додаткового прийому препаратів кальцію і вітамінів А, D, Е і К. При остеопорозі до препаратів кальцію слід додати вітамін D, лікувальну фізкультуру, бісфосфонати, естрогени або ралоксифен. На більш пізніх стадіях стає необхідним лікування портальної гіпертензії або цирозу печінки.

Трансплантація печінки призводить до чудовим результатами. Загальним показанням є декомпенсація захворювання печінки: повторювані кровотечі з варикозно розширених вен, рефрактерний асцит, тяжкий шкірний свербіж і печінкова енцефалопатія. Виживання протягом року після трансплантації печінки перевищує 90%; протягом 5 років більше 80%. Первинний біліарний цироз печінки рецидивує приблизно у 15% пацієнтів протягом перших кількох років, хоча ці дані не мають клінічного значення.

симптоматичне лікування

Симптоматичне лікування первинного біліарного чірооза печінки проводиться у всіх на зменшення свербежу та стеатореї.

Втрата вітаміну Д і кальцію внаслідок недостатнього надходження жовчі в кишечник призводить до остеомаляції, для усунення якої додатково призначають вітамін Д і кальцій. Набагато частіше зустрічається і значно більше клінічне значення має остеопороз. Він погано піддається лікуванню, але тим не менше вимагає призначення кальцію, інсоляції і розширення рівня фізичної активності. Можна проводити курси замісної гормональної терапії, хоча при цьому збільшується небезпека розвитку раку молочної залози. Лікування кальцитонином виявилося неефективним.

імунодепресанти

Їх ефективність невелика, набагато нижче, ніж при аутоімунному хронічному активному гепатиті, при якому призначення кортикостероїдів призводить до значного поліпшення. Показана неефективність азатиоприна, пеницилламина і хлорамбуцила. Застосування кортикостероїдів дозволяє зменшити клінічні прояви і поліпшити біохімічні показники, але пов'язано з посиленням резорбції кісткової тканини, в зв'язку з чим їх використання небажано.

У невеликих дослідженнях показано, що циклоспорин А полегшує симптоми і покращує біохімічні показники. Дані біопсії печінки свідчать про уповільнення прогресування захворювання. Застосування цього препарату обмежується його нефротоксичністю і гіпертензивним ефектом; тривалий прийом його небезпечний.

Метотрексат в дозі по 15 мг всередину 1 раз в тиждень також сприяє зменшенню вираженості симптомів і зниження рівнів лужної фосфатази і білірубіну в сироватці. Біопсія печінки виявляє зменшення запалення. Прогностичний індекс Мейо при цьому не змінюється. Серед побічних ефектів відзначалася тенденція до зниження вмісту лейкоцитів і тромбоцитів в крові, яка вказує на оборотну мієлотоксичність. У 12-15% випадків розвивається інтерстиціальний пневмоніт, який має зворотний розвиток після припинення лікування та призначення кортикостероїдів. Метотрексат слабо впливає на виживаність. Вплив препарату на перебіг первинного біліарного цирозу дуже різноманітно. Взагалі при цьому захворюванні призначати препарат не слід; його застосовують лише в триваючих клінічних випробуваннях.

Колхицин пригнічує синтез колагену і підсилює його руйнування. У хворих з первинним біліарним цирозом препарат покращує синтетичну функцію печінки, але не впливає на виживаність. Колхицин - недорогий препарат і майже не дає побічних ефектів, але його ефективність при первинному біліарному цирозі слід визнати мінімальної.

Урсодезоксихолева кислота - нетоксична для печінки гидрофильная жёлчная кислота, яка зменшує можливу гепатотоксичність ендогенних жовчних кислот. Вона коштує дорого, застосовується в загальній дозі 13-15 мг на 1 кг маси тіла 2 рази на день: після обіду і після вечері. У дослідженні із застосуванням плацебо, проведеному у Франції, показано, що урсодезоксихолевая кислота уповільнює прогресування захворювання, збільшує виживаність і зменшує необхідність в трансплантації печінки. Рівень білірубіну в сироватці знижується. При високому вихідному рівні білірубіну і наявності цирозу печінки результати лікування були гірше. Дослідження, проведене в Канаді, показало не настільки обнадійливі результати: рівень білірубіну в сироватці знижувався, біохімічні показники поліпшувалися, але клінічні прояви, гістологічна картина в печінці, виживаність або тривалість лікування до трансплантації печінки не змінювалися. У дослідженні, проведеному в клініці Мейо із застосуванням плацебо, у хворих, які отримували урсодезоксихолеву кислоту, було виявлено лише незначне збільшення часу, за яке рівень білірубіну в сироватці подвоювався. Гістологічна картина в печінці не змінювалася. На більш ранніх стадіях захворювання результати були кращими. При метааналізу результатів усіх досліджень з цієї проблеми виявлено достовірне, але невелике збільшення тривалості життя і тривалості лікування до трансплантації печінки. Урсодезоксихолеву кислоту при лікуванні первинного біліарного цирозу не можна вважати панацеєю. Проте її слід призначати всім пацієнтам, за винятком хворих в термінальній стадії, яким планується провести трансплантацію печінки. Важко прийняти рішення, лікувати чи урсодезоксихолевой кислотою хворих на ранніх, безсимптомних стадіях; рішення приймається індивідуально, з урахуванням витрат на лікування.

Комбіноване лікування нижчими дозами препаратів може бути більш ефективним, наприклад можна поєднувати колхіцин і урсодезоксихолеву кислоту або урсодезоксихолеву кислоту і метотрексат.

В даний час досить ефективною специфічної терапії первинного біліарного цирозу немає. На ранніх стадіях захворювання деяке поліпшення приносить призначення урсодезоксихолевої кислоти.

Проведені дослідження мали багато недоліків, вони були нетривалими, охоплювали невелику кількість хворих. При захворюванні з настільки тривалим і мінливим перебігом важко виявити статистично достовірні тривалі ефекти будь-яких впливів. У будь-якому дослідженні має бути зазначено кількість хворих в кожній групі. На ранніх, безсимптомних стадіях захворювання хворим з хорошим самопочуттям лікування взагалі не потрібно. При несприятливому прогнозі і далеко зайшов захворюванні ефект лікування також малоймовірний. У дослідження слід включати групи, що знаходяться на проміжних стадіях захворювання. При оцінці ефективності будь-яких методів лікування необхідно грунтуватися на результатах великих контрольованих клінічних досліджень.

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу може розвиватися на ранніх стадіях, ще до розвитку справжнього вузлового цирозу. Тому не дивно, що проведення портокавального шунтування у таких хворих дає позитивний ефект. Печінкова енцефалопатія розвивається рідко. Особливо сприятливі результати лікування хворих з груп низького ризику. У деяких випадках ефективно транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування за допомогою стентів.

Жовчні камені, якщо вони не викликають виражених болів або не володіємо в загальному жовчному протоці, видаляти не слід. Показання до холецистектомії виникають дуже рідко, хворі її погано переносять.

трансплантація печінки

Трансплантація печінки показана в разі значного зниження активності хворого, коли він практично не здатний виходити з дому. Показаннями до трансплантації печінки є також не піддається лікуванню свербіж, асцит, печінкова енцефалопатія, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, рецидивні інфекції. Трансплантація більш успішна і економічно більш вигідна, якщо вона проводиться на ранніх термінах захворювання. Ймовірно, направляти хворих в центр з пересадки печінки слід при рівні білірубіну в сироватці 150 мкмоль / л (9 мг%).

Виживання при трансплантації значно збільшується. Річна виживаність після трансплантації печінки становить 85-90%, а 5-річна досягає 60-70%. У 25% випадків доводиться проводити повторну трансплантацію, зазвичай внаслідок розвитку синдрому зникаючих жовчних проток. Після операції стан хворих часто значно поліпшується.

Хоча в перші кілька місяців титр АМА в сироватці знижується, згодом він знову підвищується. Ймовірно, захворювання рецидивує в результаті ураження пересадженою печінки. В одній групі гістологічні ознаки рецидиву захворювання через 1 рік після трансплантації виявлені у 16% хворих. Симптоми захворювання при цьому зазвичай відсутні, хоча у деяких хворих з'явився свербіж.

Протягом перших 1-3 міс відзначається зменшення щільності кісток, що може мати катастрофічні наслідки. Ймовірно, остеопороз обумовлений постільною режимом і терапією кортикостероїдами. Через 9-12 місяців після трансплантації починається утворення нової кістки і збільшення її щільності.

імунна холангіопатія

Майже у 5% хворих з початком захворювання, що нагадує первинний біліарний цироз, АМА в сироватці не виявляються. У той же час в сироватці виявляються високі титри AHA і антитіл до актину. Клінічні прояви захворювання зазвичай відсутні. Гістологічні зміни в печінці відповідають картині при первинному біліарному цирозі. Призначення преднізолону призводить до деякого поліпшення клінічних та біохімічних показників. Гістологічно в печінці спостерігається зменшення запалення, однак поразка жовчних проток зберігається, а рівень ГГТП в сироватці дуже високий. Захворювання в цих випадках являє собою поєднання первинного біліарного цирозу і аутоімунного хронічного гепатиту.

прогноз

Перебіг первинного біліарного цирозу при відсутності симптомів непередбачувано, що створює значні труднощі в діагностиці захворювання у хворого і членів його сім'ї. У деяких випадках симптоми не розвиваються взагалі, в інших відзначається прогресуюче погіршення. В даний час хворим з первинним біліарним цирозом в термінальній стадії за допомогою трансплантації печінки вдається зберегти життя.

Тривалість життя при безсимптомному перебігу первинного біліарного цирозу в порівнянні з показником в популяції не зменшується. Описувані в літературі терміни розвитку симптомів дуже різні, що, ймовірно, визначається особливостями досліджуваних груп хворих і методами дослідження. Тривалість захворювання залежить від термінів встановлення діагнозу. У спеціалізованих центрах, наприклад в клініці Мейо або Royal Free Hospital, зазвичай спостерігаються хворі з більш пізніми стадіями захворювання, тому ймовірність клінічних проявів у них вище, ніж у хворих в регіональних центрах, наприклад в Осло чи в Ньюкаслі. В цілому клінічні прояви у хворих з безсимптомним перебігом первинного біліарного цирозу розвиваються через 2-7 років.

У разі клінічних проявів прогнозування особливо важливо, тому що дозволяє визначити оптимальні терміни для виконання трансплантації печінки. Якщо рівень білірубіну в сироватці постійно перевищує 100 мкмоль / л (6 мг%), то тривалість життя хворого не перевищить 2 років. Крім того, виживаність знижується при наявності клінічних проявів, у літніх хворих, при гепатоспленомегалии, асциті і рівні альбуміну в сироватці нижче 435 мкмоль / л (3 г%). Прогноз гірше, якщо при гістологічному дослідженні виявляються ступінчасті некрози, холестаз, мостовидний фіброз і цироз.

Варикозне розширення вен розвивається у 31% хворих в середньому через 5,6 року, і у 48% з них згодом відбуваються кровотечі. Імовірність варикозного розширення вен вище при наявності високого рівня білірубіну в сироватці і при виражених гістологічних змінах. При виявленні варикозного розширення вен стравоходу виживаність протягом року становить 83%, а протягом 3 років - 59%. Після першої кровотечі виживаність протягом року становить 65%, а протягом 3 років - 46%.

Точно оцінити виживаність окремого хворого не дозволяє жодна модель. У цих моделях не враховується ряд факторів, що відображають динаміку захворювання. За ним не можна передбачити небезпечні для життя раптові ускладнення, наприклад кровотеча з варикозно-розширених вен.

Термінальна стадія триває приблизно 1 рік і характеризується швидким збільшенням жовтяниці на тлі зникнення як ксантом, так і свербіння. Рівні альбуміну та загального холестерину в сироватці знижуються. Розвиваються набряки і асцит. В термінальній стадії відзначаються епізоди печінкової енцефалопатії з трудноостанавліваемим кровотечею, зазвичай з варикозно-розширених вен стравоходу. Причиною смерті може виявитися також супутня інфекція, іноді сепсис, обумовлений грамнегативними бактеріями.

Первинний біліарний цироз печінки зазвичай прогресує до термінальної стадії протягом 15-20 років, хоча ці терміни варіюють. Первинний біліарний цироз печінки може не впливати на якість життя багато років. У пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання клінічні ознаки зазвичай з'являються через 2-7 років, але можливо їх поява і через 10-15 років. Після появи клінічних симптомів середня тривалість життя становить 10 років. Прогностичними ознаками швидкого прогресування захворювання є швидке наростання симптомів, прогресування гістологічних змін, похилий вік пацієнта, поява набряків, наявність асоційованих аутоімунних захворювань і зміни в показниках білірубіну, альбуміну, ПВ або MHO. Прогноз є несприятливим, якщо зникає свербіж шкіри, ксантоми стискаються і знижується рівень холестерину в сироватці крові.

Первинний біліарний цироз печінки - аутоімунне захворювання печінки, що характеризується прогресуючою деструкцією жовчних проток, що приводить до холестазу, цирозу печінки і печінкової недостатності. Пацієнти при огляді зазвичай скарг не пред'являють, але можуть скаржитися на втому або у них можуть спостерігатися ознаки холестазу (наприклад, свербіж шкіри, стеаторея) і цирозу печінки (наприклад, портальна гіпертензія, асцит). Лабораторні дослідження вказують на холестаз, підвищення рівня IgM і наявність характерних антимітохондріальні антитіл в сироватці. Біопсія печінки зазвичай необхідна для верифікації діагнозу та стадії процесу. Лікування включає урсодезоксихолеву кислоту, холестирамін (при свербінні), додатково жиророзчинні вітаміни і при прогресуванні захворювання - трансплантацію печінки.

1 стадія - руйнування мембрани базальних шляхів, руйнування проток, інфільтрація оболонки лімфоцитами і плазматичними клітинами;
2 стадія - прогресуюче запалення. Простежується розширення портального тракту з подальшим перипортальній фіброзом. Проліферація дрібних жовчних проток з вогнищами запалення;
3 стадія супроводжується септальний фіброзом. Виявляються ознаки активного запалення. Портальні тракти порожні, заростають рубцевою тканиною. Простежується некроз паренхіми;
4 стадія - поява регенераторних вузлів печінки. Патологічні осередки заростають рубцевою тканиною.

Причини первинного біліарного цирозу

Зникнення свербіння;
Посилення пігментації шкірних покривів;
Щільний набряк шкіри при системних захворюваннях сполучної тканини (склеродермія, червоний вовчак);
Гиперкератоз - множинні осередки епітелію;
Атрофія ворсинок тонкої кишки;
Синдром мальабсорбції - порушення всмоктування харчових компонентів, вітамінів групи А, Д, Е, К;
Холестаз наростає поступово;
Руйнування твердої пластинки зубів призводить до розхитування;
Печінка поступово збільшується в розмірах, зміщується в напрямку до лівого підребер'я;
Варикозне розширення вен шлунка і стравоходу - джерело спонтанного кровотечі;
Асцит (водянка) - скупчення рідини в черевній порожнині.

Загибель пацієнтів виникає від нирково-клітинної недостатності, виразкових кровотеч, несумісні з життям переломів кісток, портальної гіпертензії.

Для біліарного цирозу характерна системність ураження, при якій простежуються зміни ендокринних залоз (слинні, слізні, підшлункова).

У віддаленій перспективі при цирозі слід очікувати деяких ускладнень хвороби:

васкуліти;
Тубулоінтерстіціальний нефрит;
Гломерулонефрит.

Синдром Шегрена простежується у 80-100% пацієнтів при виявленні холестазу. Сухий кератокон'юнктивіт супроводжується відчуттям піску в очах, сухістю, сльозотечею, ксеростомією.

Полігландулярний синдром характеризується атрофічним дуоденітом, гастритом, мальабсорбцією, мальдігестія, зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози. Основна причина синдрому - поява в крові специфічних імуноглобулінів М проти клітин власного організму. Зміни кісткової тканини у пацієнтів з системним остеопорозом, остеомаляцією супроводжуються частими переломами.

Легеневої синдром при біліарному цирозі проявляється фиброзирующим альвеолитом.

Ендокринні порушення - гіпофункція надниркових залоз, гіпоталамуса, дисменорея, аменорея, гіпотиреоз, гіпертиреоз.

При хронічному біліарному цирозі простежуються захворювання аутоімунної природи - тиреоїдит Хашимото, ревматоїдний артрит, целіакія у дорослих. Імунодефіцит пов'язаний з високою частотою виникнення новоутворень внепеченочной локалізації - лімфома Ходжкіна, рак товстої кишки, бронхоальвеолярний рак, бронхокарцінома, рак молочної залози.

При лабораторних аналізах знаходять нормохромного або гіпохромною анемію, підвищення ШОЕ, виражену Білірубінемія (понад 170 мкмоль / л), гіперфосфатаземія. У кінцевій стадії захворювання рівень холестерину нижче.

Первинний біліарний цироз: лікування

Лікування первинного біліарного цирозу печінки симптоматичне. Препаратів для етіологічної терапії не існує.

Пацієнтам з ураженням печінки обов'язково рекомендується дієта:

Обмеження добового споживання жирів до 40 грам;
Підтримка калорійності їжі;
Споживання білка - 80-120 грамів на добу;
Забезпечення повноцінного балансу вітамінів і мінералів за рахунок натуральних рослин.

Лікарські засоби для лікування свербежу:

Холестирамін - 12 грамів на добу, холестипол - 5-30 грамів на добу;
Урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсосан) - 13-15 мк / кг на добу;
Фенобарбітал - 0,05 грам;
рифампіцин;
Ессенціале-форте - гепатопротектор.

При утворенні антіміхондріальних антитіл проти клітин печінки рекомендовано використання цитостатиків, глюкокортикоїдів. Біфосфанати стабілізують кісткову тканину.

Колхицин - препарат для придушення синтезу колагену, посилення його руйнування. Препарат підвищує синтетичну активність печінки. Циклоспорин А істотно полегшує симптоми, підвищує біохімічні показники, але володіє гіпертензивним ефектом, нефротоксичністю.

Метотрексат випускається в дозі 15 мг на кілограм 1 раз в тиждень. Засіб зменшує вираженість симптомів, збільшує біохімічну активність. основним побічною дією кошти є легеневий фіброз.

Урсодезоксихолева кислота - хороший гастропротектори з додатковим гіпохолестеринемічною, імуномодулюючою, антіапоптіческім дією. Тривале використання урсодезоксихолевої кислоти активізує біохімічні показники, нормалізує концентрацію сироваткового білірубіну, підвищує виживаність, уповільнює прогресування хвороби.

Замісне проводиться при остеопенії - вітамін D по 100000 МО один раз на місяць внутрішньом'язово.

Єдиний спосіб запобігти ураження печінки - трансплантація органу. Операція раціональна до розвитку декомпенсації. Європейські вчені провели практичні дослідження і вказали на необхідність ранньої пересадки печінки у пацієнтів з цирозом для збільшення термінів життя людини.

Навіть після трансплантації у 15% виникає рецидив. Для попередження утворення антитіл проти нового органу призначаються імуносупресори. Реакція відторгнення трансплантата пригнічується преднізолоном, циклоспорином-А. В Європі застосовуються більш досконалі технології, але для нашої країни вони не доступні через високу вартість.

Біліарний цироз печінки - це хронічне захворювання печінки, що виникає в результаті порушення відтоку жовчі по внутрішньопечінковим і позапечінкових жовчовивідних шляхах. Захворювання характеризується прогресуючим руйнуванням печінкової паренхіми з утворенням фіброзу, що приводить до цирозу печінки і в подальшому до печінкової недостатності.

У дебюті захворювання печінки розвивається печінково-клітинна недостатність, і тільки через 10 - 12 років приєднуються ознаки портальної гіпертензії.

15 - 17% всіх цирозів печінки виникає внаслідок застою жовчі, це становить 3 - 7 випадків виникнення захворювання на 100 тисяч населення. Характерний вік для виникнення даної патології 20 - 50 років.

Існує дві причини виникнення цирозу печінки, відповідно до яких дане захворювання поділяють на первинний біліарний цироз і вторинний біліарний цироз. Первинний біліарний цироз печінки хворіють частіше жінки в співвідношенні 10: 1. Вторинним біліарним цирозом печінки частіше хворіють чоловіки у співвідношенні 5: 1.

Захворювання поширене в країнах, що розвиваються з низьким рівнем розвитку медицини. Серед країн Північної Америки виділяють Мексику, практично всі країни Південної Америки, Африки та Азії, серед країн Європи виділяють Молдову, Україну, Білорусь і західну частину Росії.

Прогноз для захворювання ставати сприятливим, як тільки усувається причина виникнення даної патології, якщо причину усунути неможливо в силу індивідуальних або медичних можливостей через 15 - 20 років розвивається печінкова недостатність і як наслідок - летальні наслідки.

Причини виникнення

Причиною виникнення біліарного цирозу печінки є застій жовчі в протоках, який призводить до руйнування гепатоцитів (клітин печінки) і печінкових часточок (морфофункциональная одиниця печінки). Зруйнована паренхіма печінки заміщується фіброзною (сполучної) тканиною, що супроводжується повною втратою функції органу і розвитком печінкової недостатності. Виділяють два види біліарного цирозу печінки:

Первинний біліарний цироз, виникає внаслідок аутоімунного запалення в тканини печінки. Захисна система організму людини, що складається з лімфоцитів, макрофагів і антитіл починає розцінювати гепатоцити як чужорідні агенти і поступово руйнувати їх, викликаючи застій жовчі і руйнування паренхіми органу. Причини даного процесу до кінця не вивчені. На даному етапі розвитку медицини виділяють кілька теорій:

генетична схильність: захворювання в 30% випадків від хворої матері передається дочки;
порушення імунітету, викликане кількома захворюваннями: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, тиреотоксикозом, склеродермією;
інфекційна теорія: розвитку захворювання в 10 - 15% випадків сприяє інфікування вірусом герпесу, краснухи, Епштейна-Барра.

Вторинний біліарний цироз, виникає внаслідок закупорки або звуження просвіту у позапечінкових жовчних протоках. Причинами даного виду цирозу можуть бути:

вроджені чи набуті аномалії розвитку жовчних проток і жовчного міхура;
наявність конкрементів в жовчному міхурі;
звуження або закупорка просвіту жовчних проток внаслідок оперативного втручання, доброякісної пухлини, Раку;
здавлення жовчовивідних проток збільшеними прилеглими лімфатичними вузлами або запаленої підшлунковою залозою.

Класифікація

Через виникнення виділяють:

Первинний біліарний цироз печінки;
Вторинний біліарний цироз печінки.

Класифікація алкогольного цирозу печінки по Чайльд-Пью:

параметри оцінки
параметри оцінки
Асцит (вільна рідина в черевній порожнині)			Невелика кількість, легко піддається лікуванню	Велика кількість рідини, яка не піддається медикаментозному лікуванню
Енцефалопатія (недоумство)			Легка форма	важка форма
Білірубін сироватки крові, мкмоль / л (мг%) - зруйновані еритроцити, які утилізуються печінкою		Менш 34 (2,0) при нормі до 20 (0,5)	34 – 51 (2,0 – 3,0)	Більш 51 (3,0)
Альбумін, г - білкової речовина, яка синтезується в печінці		Понад 35 (норма - 40 і вище)
ПТІ (протромбіновий індекс) - речовина, що виробляється в печінці, яке бере участь в згортанні крові	Більше 60 (норма від 60 - 100)

Сума балів 5 - 6 відповідає класу А (стадії компенсації) - прояви захворювання відсутні. Тривалість життя таких пацієнтів близько 15 - 20 років.

Сума балів 7 - 9 відповідає класу В (стадії субкомпенсації) - захворювання протікає з розгорнутою клінічною симптоматикою і частими загостреннями. Дана стадія є прямим показанням до пересадки печінки. Тривалість життя таких пацієнтів становить 5 - 7 років. У разі здійснення операції з пересадки печінки летальність досягає 30%.

Сума балів 10 - 15 відповідає класу С (стадія декомпенсації) - захворювання постійно прогресує, вимагає постійного медичного нагляду і повного відходу. Тривалість життя таких пацієнтів становить 1 - 3 роки. Летальність після пересадки печінки у таких осіб 82%.

Залежно від стадій біліарного цирозу печінки виділяють:

Свіжі ураження жовчовивідних шляхів;
Поразка жовчовивідних проток з розростанням в ній сполучної тканини, ознаки запалення печінки;
Склерозування (закупорка) просвіту жовчовивідних проток, розвиток некрозу печінкової паренхіми і формування фіброзу;
Цироз печінки.

Симптоми біліарного цирозу печінки

Загальноклінічні симптоми захворювання:

слабкість;
головний біль;
запаморочення;
зниження апетиту;
порушення пам'яті та уваги;
схуднення;
апатія;
депресія;
порушення сну в нічний час доби і сонливість вдень;
сухість склер.

Симптоми печінково-клітинної недостатності:

Симптоми портальної гіпертензії:

асцит - скупчення вільної рідини в черевній порожнині;
«Голова медузи» - симптом, який поєднує в собі наявність збільшеного в обсязі живота і наявність на шкірі передньої черевної стінки яскраво вираженою венозною мережі;
блювота «кавовою гущею» - симптом, який свідчить про кровотечу з вен стравоходу або шлунка;
«Баріться» стілець - симптом, який свідчить про кровотечу з тонкого кишечника;
темно-червона кров, що виділяється з прямої кишки при акті дефекації - симптом, який свідчить про наявність кровотечі з гемороїдальних вен, що знаходяться в прямій кишці;
поява на шкірі телеангіоектазій - судинних зірочок.

діагностика

Діагностика захворювання базується на лабораторному і інструментальному дослідженні.

Дані лабораторних аналізів наведені в таблицях характерні для біліарного цирозу печінки в стадії декомпенсації з явищами портальної гіпертензії.

Зміна лабораторних аналізів для первинного і вторинного біліарного цирозу печінки буде однаковим.

Загальний аналіз крові:

показник	нормальне значення
еритроцити	3,2 - 4,3 * 10 12 / л	1,5 - 2,2 * 10 12 / л
ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів)	1 - 15 мм / год	30 - 45 мм / год
ретикулоцити
гемоглобін	120 - 140 г / л
лейкоцити	4 - 9 * 10 9 / л	3,5 - 4 * '10 9 / л
тромбоцити	180 - 400 * '10 9 / л	100 - 160 * '10 9 / л

Загальний аналіз сечі:

показник	нормальне значення	Зміна при біліарному цирозі печінки
Питома вага
реакція рН	слабокисла	Нейтральна або лужна
		0,03 - 3 г / л
епітелій	1 - 3 в полі зору	15 - 30 в полі зору
лейкоцити	1 - 2 в полі зору	10 - 15 в полі зору
еритроцити		10 - 20 в полі зору

Біохімічне дослідження крові:

показник	нормальне значення	Зміни при біліарному цирозі печінки
Загальний білок
альбумін
	3,3 - 5,5 ммоль / л	2,2 - 3,4 ммоль / л
сечовина	3,3 - 6,6 ммоль / л	6,9 - 7,0 ммоль / л
креатинін	0,044 - 0,177 ммоль / л	0,190 і вище ммоль / л
фібриноген
лактатдегидрогеназа	0,8 - 4,0 ммоль / (ч · л)	4,5 - 10,0 ммоль / (ч · л)

Печінкові проби:

показник	нормальне значення	Значення при біліарному цирозі печінки
Загальний білірубін	8,6 - 20,5 мкмоль / л	30,5 - 500,0 мкм / л і вище
прямий білірубін	8,6 мкмоль / л	20,0 - 500 мкмоль / л
АЛТ (аланінамінотрансфераза)	5 - 30 МО / л	30 - 180 МО / л
АСТ (аспартатамінотрансфераза)	7 - 40 МО / л	50 - 140 МО / л
лужна фосфатаза	50 - 120 МО / л	130 - 180 МО / л
ЛДГ (лактатдегидрогеназа)	0,8 - 4,0 пірувіта / мл-год	5,0 - 7,0 пірувату / мл-год
тимолова проба		4 од. и більше

Коагулограма (згортання крові):

Ліпідограма (кількість холестерину і його фракцій в крові):

Інструментальне обстеження:

Первинний біліарний цироз печінки можна діагностувати тільки за допомогою біопсії печінки. Для цього під контролем апарату УЗД виконується прокол паренхіми печінки біопсійного голкою. Вміст голки відправляють в мікробіологічну лабораторію, де клітини з тканини печінки вивчають під мікроскопом.
Вторинний біліарний цироз можна діагностувати за допомогою:

УЗД печінки;
КТ (комп'ютерна томографія) печінки;
МРТ (магнітно-резонансна томографія) печінки;
Ретроградної холангиографии (візуалізація внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних проток за допомогою рентгенконтрастного речовини).

Інструментальні методи обстеження дозволяють виявити причину захворювання (наявність каменів в жовчному міхурі, звуження або викривлення жовчних проток, доброякісну або злоякісну пухлину) і виставити остаточний діагноз.

Лікування біліарного цирозу печінки

Медикаментозне лікування

Курс лікування і підбір препаратів підбирається в індивідуальному порядку Вашим лікуючим лікарем.

хірургічне лікування

народне лікування

Перед застосуванням методів лікування народними засобами необхідно проконсультуватися з Вашим лікуючим лікарем.

Дієта, що полегшує перебіг захворювання

Продукти, дозволені до вживання:

Продукти, заборонені до вживання:

суп харчо, борщ, щі, солянка, окрошка;
смажену картоплю та інші овочі;
смажене м'ясо жирних сортів;
смажена, в'ялена, солона риба, ікра;
незбиране молоко, ряжанка, вершки;
консерви, соління, прянощі, спеції;
газована вода;
чай, кава, гарячий шоколад, капучино;
алкоголь.

ускладнення

печінкова недостатність;
остеопороз (руйнування кісток);
дефіцит жиророзчинних вітамінів (А, Е, К, D), який призводить до порушення зору, підвищення кровоточивості, порушення шкірної чутливості і рухової активності, виникнення переломів кісток при ходьбі або незначному фізичному навантаженні на організм;
гіпотиреоз (зниження вироблення гормонів щитовидною залозою);
рефлюкс-езофагіт (порушення моторної функції стравоходу);
стеаторея (велика кількість жиру в калових масах);
печінкова колька.

профілактика

раціональне харчування;
активний спосіб життя;
заняття спортом;
відмова від шкідливих звичок;
адекватне лікування всіх інфекційних процесів в організмі;
щорічне медичне обстеження, включається в себе в обов'язковому порядку здачу лабораторних аналізів і УЗД черевної порожнини.

Сподобалася стаття? поділіться їй

Версія для друку