Біохімія. Білірубін При Жовтяниці - Про Чим Він Каже
За словами лікарів, сама по собі жовтяниця не є захворюванням. Це скоріше симптом, явно свідчить про ураження печінки, жовчного міхура або ж про деяких патологіях крові. Пожовтіння шкірних покривів і склер з'являється через підвищеного вмісту в крові такої речовини як білірубін. Розберемося, з яких причин підвищується білірубін при жовтяниці і чим небезпечне це стан.
Що таке білірубін
Насправді білірубін являє собою жовтий пігмент, який утворюється при розпаді гемоглобіну. Даний процес постійно відбувається в організмі здорової людини, причому цей пігмент виводиться з організму через шлунок, разом з калом. Коли ж з'являється непрохідність жовчних шляхів або виникає печінкова недостатність, процес виведення цієї речовини з організму порушується, а значить, воно накопичується в крові. Частково пігмент залишає організм через нирки з сечею, а також через шкіру, фарбуючи її при цьому в жовтий колір.
види жовтяниці
Порушення нормального метаболізму білірубіну може відбуватися на різних етапах, що вказує на те чи інше захворювання. Щоб правильно лікувати його, необхідно знати, чим характеризується та чи інша жовтяниця і як поводиться цей жовтий пігмент.
надпечінкова жовтяниця
У разі даного стану лікарі підозрюють проблеми з системою кровотворення. Така жовтяниця характеризується посиленим розпадом еритроцитів, в результаті чого утворюється надлишок вільного (непрямого) білірубіну. Тобто, печінку просто не встигає переробити його.
печінкова жовтяниця
Виникає ця недуга в разі ураження печінки, а значить при розвитку гепатиту або гепатоза. В цьому випадку печінку захоплює непрямий білірубін, перетворює його в прямий, а вивести з організму не може. В результаті такого патологічного процесу жовтий пігмент надходить назад в кров. Лікарі виявляють проблему завдяки аналізам, які показують, що підвищений саме прямий білірубін. З плином цього захворювання порушується і захоплення білірубіну, а значить, аналізи покажуть підвищений рівень як непрямого, так і кон'югованого (прямого) пігменту.
підпечінкова жовтяниця
Дана жовтяниця утворюється в разі порушень роботи жовчного міхура, наприклад, при закупорці проток через пухлину або. В цьому випадку білірубін не може покинути організм, а потрапляє назад в кров. Аналіз крові при цьому показує високий рівень прямого білірубіну, А також жовчних кислот.
желтушка новонароджених
Існує таке поняття, як фетальний гемоглобін. Його немає у дорослих людей, а є він тільки у новонароджених. Однак при появі на світ організм немовляти починає посилено синтезувати «дорослий» гемоглобін, тоді як фетальний починає посилено руйнуватися. Цей процес і призводить до появи желтушки у дітей перших днів життя. Просто печінка не встигає переводити весь непрямий білірубін у прямій, тобто підвищується рівень непрямого речовини, а значить, лікарі діагностують надпечінкову жовтяницю.
- один з найважливіших показників в біохімічному аналізі крові. причини підвищеного білірубіну в крові можуть бути різними - порушення функцій еритроцитів, захворювання печінки і жовчного міхура, хвороби інших органів, що порушують відтік жовчі.
Багато хто чув про такий показник, як рівень білірубіну в сироватці крові і знають, що основним симптомом, що вказує на підвищення його змісту є жовтяниця. Але про те, які фактори, провокують перевищення показників і які наслідки подібного стану, мало хто знає. Про це і розповімо в нашій статті
Показники білірубіну в крові і їх нормальні значення
білірубін - це продукт розпаду гем-містять білків (гемоглобін, міоглобін, цитохром). Його поява пов'язана з фізіологічним процесом, а саме з руйнуванням червоних клітин крові, які відслужили свій термін і виконали функцію по перенесенню кисню. Білірубін утворюється в печінці, більша його частина виділяється з жовчю в кишечник, і звідти виводиться назовні природним шляхом з каловими масами. Залежно від особливостей метаболізму виділяють бірірубін прямий і непрямий. Що це означає?
Непрямий (вільний, непов'язаний) білірубін - це власне жовчний пігмент, продукт розпаду гемових речовин. У нормі його рівень не повинен перевищувати 16,2 мкмоль / л. Це токсична речовина, яка легко проходить крізь клітинну мембрану. Основна біологічна роль сполуки- доставка білірубіну в печінку. Становить близько 90% всього білірубіну, що циркулює в крові.
Прямий (зв'язаний) білірубін утворюється в печінці при зв'язуванні з гіалуроновою кислотою. При цьому він втрачає токсичні властивості, властиві непрямому білірубіну, знешкоджується і виводиться з організму природним шляхом. У його присутність відчуваєш в невеликих кількостях. Основна біологічна роль прямого білірубіну - участь в утворенні жовчі. Норма прямого білірубіну в крові становить від 0,86 до 5,3 мкмоль / л.
Загальним билирубином називають рівень білірубіну без урахування зазначених фракцій. Як правило, якщо відбувається підвищення рівня однієї з фракцій, підвищуються і показники загального білірубіну. Нормальні значення загального білірубіну складають 0,5 20,5 мкмоль / л.
Як бачимо межа, в рамках якого може коливатися рівень білірубіну, досить широкий. Через це для підтвердження достовірності аналізу іноді доводиться повторно брати кров на дослідження.
Особливості метаболізму білірубіну
Після утворення білірубіну в результаті руйнування еритроцитів, його метаболізм в організмі складається з декількох етапів:
- На першому етапі білірубін з потоком крові переноситься в печінку, а носієм виступає білок альбумін, який міцно пов'язує токсична сполука в плазмі крові. Утворений білково - білірубіновий комплекс не може проникати крізь нирковий фільтр і в сечу не потрапляє.
- Далі на поверхні гепатоцитів білірубін відділяється від альбуміну і проникає в печінкові клітини.
- У печінці вільний білірубін зв'язується з гіалуроновою кислотою і в такому зв'язаному стані втрачає токсичність і набуває здатності розчинятися у воді. Тепер він може вільно виводитися з організму з жовчю і сечею.
- На завершальному етапі обміну пов'язаний білірубін разом з жовчю потрапляє в кишечник, де перетворюється в уробіліноген і виділяється природним шляхом разом з каловими масами.
- Невелика кількість білірубіну завжди всмоктується кишкової стінкою, проникає назад в кровотік, потім фільтрується нирками і виводиться з організму з сечею.
Такі особливості обміну і перетворення білірубіну в нашому організмі. Коли ці процеси під впливом зовнішніх або внутрішніх чинників порушуються, вільний білірубін накопичується в крові і виявляє токсичну дію.
Чому підвищується білірубін?
Норма білірубіну в крові має досить широкі межі. Це пояснюється тим, що значення даного показника, в тому числі обох його фракцій, може дуже сильно коливатися в залежності від різних фізіологічних і патологічних факторів.
Фізіологічне підвищення рівня білірубіну може виникнути після інтенсивного фізичного навантаження, при переїданні або, навпаки, тривалому голодуванні і дотриманні жорстких дієт. Підвищення білірубіну може бути побічним ефектом від прийому деяких лікарських препаратів, в тому числі жовчогінних, що містять кофеїн і.
У жінки може спостерігатися високий рівень білірубіну під час вагітності, і це також вважається нормою. У новонароджених відбувається значне зменшення кількості еритроцитів, тому рівень білірубіну в перші дні дуже високий. В результаті у багатьох немовлят після народження відзначається жовтяничний відтінок шкіри, який проходить самостійно через кілька днів.
Високий рівень загального білірубіну, як правило, супроводжує будь-які зміни, пов'язані з цим пігментом. В даний час загальний білірубін не використовується як самостійний показник - його діагностичне значення багато в чому залежить від того, яка саме фракція підвищена. Підвищення рівня білірубіну завжди супроводжується жовтяничним синдромом.
Підвищення всіх трьох показників білірубіну
Пов'язано з процесами розкладання гем-містять білків. Підвищений білірубін в крові у дорослого буде спостерігатися при гемолізі - руйнуванні еритроцитів (фізіологічному і патологічному), миолиза - руйнуванні м'язової тканини, міозитах, деяких травмах. З цим же механізмом пов'язана фізіологічна жовтяниця новонароджених. Оскільки процеси, що викликають підвищення білірубіну, не пов'язані з печінкою, даний вид жовтяниці називають надпечёночной.
Підвищення рівня непрямого білірубіну - ознака ураження печінки. Така жовтяниця називається печінкової. Загальний білірубін при цьому може бути нормальним або незначно підвищеним. Механізм виникнення подібних змін в тому, що печінка не виконує своїх функцій по переробці непрямого білірубін в прямій. Подібний стан виникає при гепатитах різної етіології, отруєння гепатотоксичними отрутами, пошкодженнях печінки.
Таким чином, підвищення будь-якої з фракцій білірубіну говорить про широкий спектр захворювань печінки, жовчовивідних шляхів або крові. Для того, щоб точніше визначити причину, використовуються інші показники біохімічного аналізу крові та різні обстеження.
Підвищений білірубін у новонароджених
Детальніше слід зупинитися на причинах підвищення білірубіну у новонароджених дітей. Желтушка у немовлят, що з'являється в перші дні життя носить фізіологічний характер і може мати різну ступінь вираженості.
Як правило, жовтушність шкірних покривів проявляється у немовляти в перші 3 5 днів позаутробного життя. І пов'язано це з тим, що організм немовляти пристосовується до нових умов існування. В цей період часу плодовий гемоглобін змінюється гемоглобіном «дорослого типу», що супроводжується посиленим руйнуванням еритроцитів і утворенням вільного білірубіну. Саме тому шкіра немовлят і склери набувають характерного жовтяничний відтінок.
У нормі ситуація незабаром дозволяється, успішно справляється з перетворенням токсичних з'єднань в зв'язаний білірубін, який і вводиться з організму без шкоди для здоров'я немовляти.
При резус - конфлікт або у недоношених і ослаблених дітей може відзначатися значне підвищення рівня незв'язаного білірубіну, що збільшує ризик розвитку ядерної жовтяниці. При цьому можливий розвиток важких станів, пов'язаних з токсичним впливом білірубіну на головний мозок. А це вже пряма загроза не тільки здоров'ю, але й життю малюка, що вимагає проведення інтенсивної терапії.
Підвищений білірубін: ознаки
Симптоматика підвищеного білірубіну - це, в першу чергу, жовтяничний синдром. Оскільки в обміні білірубіну провідна роль належить печінки, ураження цього органу, пов'язана з втратою функціональної здатності щодо зв'язування його надлишків веде до накопичення токсичного з'єднання в крові і проявляється характерною желтушностью шкірних покривів, слизових оболонок, склер та іншими супутніми симптомами (шкірним свербінням, зміною кольору сечі і калу).
Накопиченню білірубіну в крові сприяють три основні чинники:
- інтенсивне руйнування еритроцитів;
- застійні явища в жовчовивідних шляхах;
- порушення процесів метаболізму і виведення білірубіну.
Прискорений розпад еритроцитів або гемоліз може бути викликаний різними причинами - спадковими дефектами червоних клітин крові, інфекціями, інтоксикацією організму, злоякісними пухлинами або переливанням несумісної за резус фактору крові.
Оскільки функції печінки при цьому не порушуються, в крові зростає рівень зв'язаного білірубіну. З'являється інтенсивний свербіж шкіри, максимально виражена жовтушність, відзначаються болі в правому підребер'ї, виникають диспепсичні розлади (нудота, гірка відрижка, порушення стільця), при цьому сеча набуває темний колір, а калові маси - стають практично білими.
Причинами порушеного і проблем з виведенням білірубіну може виступати спадковий фактор або захворювання, придбані протягом життя. механізм розвитку спадкових жовтяниць запускають такі захворювання, як синдром Жильбера, синдром Дабина Джонсона або синдром Криглера - Найяра.
Придбані жовтяниці можуть проявлятися по - різному, в залежності від механізму основного захворювання. Так, надпечінкова жовтяниця розвивається в тому випадку, коли печінка не справляється зі зв'язуванням великої кількості утворюється білірубіну. А паренхиматозная жовтяниця виникає внаслідок захворювань, що вражають паренхіму печінки і жовчні протоки. Хвороби, що супроводжуються печінковою жовтяницею різноманітні, однак, найчастіше причиною підвищеного рівня білірубіну стають хронічні гепатити або цироз печінки.
Різновиди жовтяниці: клінічна картина
Жовтяниця, або жовтяничний синдром - це один із зовнішніх проявів підвищеного білірубіну. Він виражається в желтушном відтінку шкіри і слизових оболонок, шкірній сверблячці, а також супроводжується зміною кольору сечі і калу (з'являється через 3-4 дні після жовтяниці). Відрізнити жовтяничний синдром від природних змін відтінку шкіри досить легко - потрібно подивитися на колір склер. При жовтяниці білки очей набувають такої ж жовтуватий відтінок, і це є безперечним діагностичною ознакою.
Найбільш яскраво проявляється клінічна картина надпечёночной жовтяниці - шкіра набуває яскравий жовто-оранжевий відтінок, свербіж з'являється пізніше, приблизно в цей же час темніє сеча. Настільки ж змінюється колір калу - він стає темним через надлишок білірубіну. Ця ознака дозволяє досить надійно відрізнити надпечёночную жовтяницю від інших її видів.
Печінкова жовтяниця розвивається повільно, супроводжується неінтенсивним, але болісним свербінням, колір сечі може не змінитися, але кал стає більш світлим. Такий стан може протікати роками, перш ніж пацієнт звернути на нього увагу, можливі періодичні погіршення або поліпшення стану.
Подпечёночная жовтяниця викликана попаданням в кров великої кількості жовчних кислот. Вони викликають сильний свербіж шкіри, який з'являється до жовтяниці. Жовтяниця досить інтенсивна, виникає під час нападу застою жовчі. Через 2-3 дні від початку захворювання темніє сеча, кал стає світлим або повністю безбарвним.
Намагатися визначити захворювання тільки по зовнішніми ознаками, А тим більше призначати лікування підвищеного білірубіну в крові, спираючись виключно на такі дані, неможливо. Тому для визначення точної причини захворювання призначаються додаткові дослідження.
Які захворювання супроводжуються підвищенням рівня білірубіну?
Підвищення рівня прямого білірубіну в сироватці крові є характерним симптомом наступних захворювань:
- гострі і хронічні гепатити різної етіології (бактеріальні, вірусні, аутоімунні, токсичні, лікарські);
- пухлинні процеси в печінці;
- біліарний;
- спадкові жовтяниці, а також жовтяниця вагітних.
Показники непрямого білірубіну зростають при наступних патологіях:
- вроджені чи набуті аутоімунні гемолітичні анемії;
- важкі інфекційні захворювання (Малярія, черевний тиф, сепсис);
- гемолітичні анемії, що розвиваються на тлі прийому лікарських препаратів;
- гемолітичні анемії, в основі яких токсичні ураження печінки отруйними хімічними сполуками, солями важких металів, а також внаслідок укусів змій або вживання отруйних грибів.
Як здавати аналіз
Процедура здачі біохімічного аналізу крові досить проста. Пацієнту необхідно здати кров з вени. Результат дослідження буде відомий через 2-3 дня в залежності від завантаженості лабораторії. Якщо показники виходить за межі норми, лікар призначить додаткові дослідження, щоб з'ясувати, чому підвищений загальний білірубін в крові. У деяких випадках необхідний повторний аналіз крові. У реанімаційних відділеннях і палатах інтенсивної терапії біохімічний аналіз беруть у пацієнтів щодня, щоб відстежити динаміку стану.
Підготовка до аналізу дещо складніше. Для початку пацієнту потрібно проінформувати лікаря про те, які препарати він приймає і скільки триває курс лікування. Якщо серед них є гепатотоксичні засоби, то аналіз призначають через 2 тижні після закінчення курсу лікування. За два тижні до здачі крові на дослідження необхідно відмовитися від прийому знеболюючих і жовчогінних препаратів, а також від кави і інших кофєїнсодержащих напоїв.
За 4-5 днів до аналізу потрібно обмежити фізичні навантаження - підвищений загальний білірубін в крові у чоловіка може бути викликаний саме цим фактором. З раціону потрібно виключити смажені і жирні продукти, копченості, обмежити калорійність їжі. Останній прийом їжі повинен бути за 10 годин до лабораторного дослідження, а здавати кров потрібно натщесерце, щоб результат був найбільш точним.
Як боротися з підвищеним білірубіном?
Підвищений білірубін в крові - що це значить для пацієнта? Перевищення цього показника є прямим підтвердженням неблагополучних змін в стані здоров'я. Пацієнту необхідно буде пройти додатково цілий ряд аналізів, щоб з'ясувати, яка з безлічі причин викликала зміна лабораторних. Оскільки білірубін існує в двох різних фракціях, кожна з яких має власне діагностичне значення, лікаря для визначення тактики лікування важливо мати перед очима загальну картину, а не тільки дані одного аналізу.
Способи лікування підвищеного білірубіну в крові, безпосередньо залежать від причин, що викликають зміну показників. Тому методи терапії в першу чергу спрямовані на лікування основного захворювання. Правильно підібрана тактика лікування дозволить впоратися з недугою і усунути основний прояв патології - жовтяничний синдром і інші неприємні прояви.
Якщо показники білірубіну підвищені внаслідок гемолізу еритроцитів, задіють процедуру плазмаферезу, здійснюють інфузійну терапію, засновану на введенні альбуміну і глюкози. У певних ситуаціях показано призначення препаратів, що підсилюють ферментну активність печінки.
При желтушки новонароджених ефективним методом лікування є фототерапія, що сприяє перетворенню токсичного вільного білірубіну в пов'язаний, який добре виводиться з організму.
Жовтяницею називається синдром, що розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну. У клініці він діагностується по фарбуванню шкіри і слизової в різні відтінки жовтого кольору.
Інтенсивність жовтяниці залежить від кровопостачання органу або тканини. На початку виявляється жовте забарвлення склер, трохи пізніше - шкірних покривів. Накопичуючись в шкірі та слизовій, білірубін в поєднанні з іншими пігментами профарбовують їх у світло-жовтий колір з червонуватим відтінком. Надалі відбувається окислення білірубіну в биливердин, і жовтяниця набуває зеленуватий відтінок. При тривалому існуванні жовтяниці шкірні покриви набувають червонувато-бронзову забарвлення. Таким чином, огляд хворого дозволяє вирішити питання про тривалість жовтяниці, що має велике диференційно-діагностичне значення.
Для того, щоб классіфікаціроать різні форми жовтяниці, необхідно знати основні дані фізіології білірубіну.
Еритроцити руйнуються в селезінці або ретикуло-ендотеліальної системи. При цьому гемоглобін розщеплюється на Глобино, залізовмісний гемосидерин і не містить заліза гематоїдин. Глобине розпадається на амінокислоти і знову йде на побудову білків організму. Залізо піддається окисленню і знову іспользется організмом у вигляді феритину. Гематоїдин (порфириновой кільце) перетворюється через стадію биливердина в білірубін. Вільний білірубін захоплюється плазмою крові. Він абсолютно не розчинний у воді і з'єднується з білками плазми. У цьому стані він затримується печінкою, де під впливом ферменту глюкоруноілтрансферази переходить в білірубін - глюкуронової кислоти. На відміну від вільного білірубіну ця кислота розчинна у воді. Таким чином в печінці утворюється прямий білірубін, який розчинний у воді і в подальшому виділяється з жовчю в кишечник. У кишечнику частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який, реабсорбіруясь, частково повертається в пеень, а частково виділяється з сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив в кишечник, під дією кишкової флори, перетворюється в стеркобилин, який виділяється з калом (60-80 мг на добу).
Підвищення в крові рівня непрямого білірубіну може бути наслідком підвищеного гемолізу, при зниженні здатності гепатоцитів захоплювати білірубін з плазми крові, обумовленого недостатністю трансферазной активності клітин печінки (синдроми Жильбера і Кріглера - Найара - спадкова недостатність глюкуронілтрансферази). Підвищення в крові рівня прямого білірубіну, як правило, зумовлене порушенням відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоків (подпеченочная або механічна жовтяниця) або холангіолам (внутріпечечний холестаз).
Розрізняють три основних види жовтяниці:
- Гемолітична жовтяниця (надпечінкова).
- Паренхіматозна жовтяниця.
- Обтураційна (механічна жовтяниця).
гемолітичні жовтяниці .
Розглянемо механізми розвитку гемолітичної жовтяниці. Для цього необхідно коротко згадати визначення гемолізу і його механізми. Гемолізом називається посилене руйнування еритроцитів. У нормі еритроцити циркулюють в крові протягом 120 днів. При гемолітичних станах тривалість життя еритроцитів значно коротшає, іноді до декількох годин.
гемоліз буває внутрішньосудинним, Коли еритроцити лизируются в крові, і позасудинним - еритроцити піддаються деструкції і перетравлюються системою макрофагів. Внутрішньосудинний гемоліз зустрічається відносно рідко. Він може виникнути внаслідок механічного руйнування еритроцитів при травмуванні в малих кровоносних судинах (маршова гемоглобінурія), турбулентному кров'яному потоці (дисфункція протезувати клапанів серця), при проходженні через депозити фібрину в артеріолах (тромботична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром, ДВС-синдром), в результаті несумісності еритроцитів по системі АВ0, резус або будь-якої іншої системи (гостра посттрансфузійні реакція), під впливом комплементу (пароксизмальна нічна я гемоглобинурия, пароксизмальна холодова гемоглобінурія), внаслідок прямого токсичного впливу (отрута змії кобри, інфекції), при тепловому ударі.
Позасудинний гемоліз здійснюється преімуещственно в селезінці і печінці. Селезінка здатна захоплювати і руйнувати малозмінені еритроцити, печінка розрізняє лише еритроцити з великими порушеннями, однак оскільки потік крові до печінки приблизно в 7 разів більше, ніж до селезінці, печінка може відігравати суттєву роль в гемолизе.
Видалення еритроцитів з крові макрофагами відбувається в основному двома шляхами. Перший механізм пов'язаний з розпізнаванням макрофагами еритроцитів, покритих IgG-АТ, до яких на поверхні макрофагів є специфічні рецептори - іммуногемолітіческіе анемії. Фагоцитоз еритроцитів супроводжується посиленою клітинної проліферації в селезінці (і в меншій мірі печінці) з гіперплазією органу, збільшенням струму крові в ньому, підвищенням його функціонально активності.
Другий механізм обумовлений змінами фізичних властивостей еритроцитів, зниженням їх пластичності - здатності змінювати свою форму при прохожднеіі через вузьку фільтраційну мережа селезінки. Порушення пластичності відзначається при мембранних дефекти еритроцитів (спадковий мікросфероцітоз), зміні ліпідного складу мембран (при цирозі печінки), аномаліях гемоглобіну, що ведуть до підвищення в'язкості внутрішньоклітинного середовища еритроцита (серповидно-клітинна анемія), наявності включень в цитоплазмі еритроцитів (бета-таласемія, альфа -талассемия), преціптірованного гемоглобіну у вигляді тілець Гейнца (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Накопичення еритроцитів у селезінкової пульпі, незалежно від його мхеанізма, викликає подальшу редукцію еритроцитарної поверхні - процес "кондиціонування", що ще більше погіршує умови просування клітин через синуси селезінки, призводить до незворотної затримки і деструкції еритроцитів шляхом їх фрагментації і фагоцитозу макрофагами.
Найбільш важливою ознакою в початковій діагностиці гемолізу є збільшення числа ретикулоцитів . ретикулоцитоз відображає активацію костномозговой продукції еритроцитів у відповідь на їх руйнування на периферії. Крім того, прискорений викид з кісткового мозку недостиглі еритроцитів, що містять РНК, обумовлює феномен поліхроматофілііі еритроцитів у фіксованих забарвлених АЗУР-еозином мазках крові.
Рівень непрямого білірубіну в сироватці крові при гемолізі підвищений. Рівень його підвищення залежить від активності гемолізу і здатності гепатоцитів до утворення прямого білірубіну та його екскреції. Рівень прямого білірубіну (пов'язаного) в сироватці крові нормальний і білірубінурія відсутня, так як через неушкоджений нирковий фільтр проходить тільки прямий білірубін. У сечі і калі міститься збільшена кількість уробіліну і стеркобилина.
Таким чином, підвищений гемоліз незалежно від його етіології завжди призводить до характерної клінічної тріади:
- анемія
- Жовтяниця з лимонним відтінком
- спленомегалія
Кілька практичних порад: Як запам'ятати, що прямий білірубін - це пов'язаний, а непрямий - вільний.
- Бути прямим і вільним одночасно неможливо отже прямий білірубін пов'язаний.
- Не свій . Непрямий білірубін вільний.
при паренхиматозной жовтяниці підвищується рівень прямого білірубіну. У нормі прямий білірубін виділяється в жовчний капіляр і далі по біліарному дереву надходить в дванадцятипалу кишку. Цей шлях транспорту може порушуватися на внутрішньоклітинному ділянці. Таким чином, при паренхіматозної жовтяниці страждає сама печінкова клітина. Цей вид жовтяниці виникає, наприклад, при вірусних гепатитах. Вірус гепатиту А має прямим ушкоджує, на клітини печінки. Імунна реакція у відповідь на потрапляння вірусу зазвичай адекватна, що й обумовлює рідкість важких форм захворювання та відсутність переходу в хронічний гепатит. Вірус гепатиту В не володіє прямим Цитопатогенні дією, але інкорпорування вірусів або їх часток в мембрани печінкових клітин викликає розвиток клітинної цитотоксичної реакції, спрямованої проти клітинної оболонки, яка може призводити до некрозу печінкових клітин. Повний зрілий вірус гепатиту В має 3 антигенні системи. У зовнішній оболонці вірусу міститься поверхневий антиген (HbsAg), у внутрішній оболонці - 2 антигену, HbеAg локалізується в цитоплазмі гепатоцита, але не проникає в ядро, HbcAg (від латинського соr - серцевина, ядро) проникає в ядро гепатоцита. Останній ніколи не виявляється в крові, де можна виявити лише антитіла до нього. HbsAg здатний утворювати з імунні комплекси, які можуть циркулювати в крові (ЦІКі). Саме наявність циркулюючих імунних комплексів при хронічному гепатиті обумовлює наявність цілої низки системних проявів. Крім вірусних гепатитів, печінкові клітини пошкоджуються і при гепатитах іншої етіології (гострі токсичні, лікарські гепатити, алкогольні гепатити).
Обтураційна (механічна) жовтяниця . При цьому виді жовтяниці також збільшується рівень прямого білірубіну, що зумовлено порушенням відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протока. Таким чином обтураційна жовтяниця є наслідком закупорки жовчних проток. Це патологічний стан, який не має однорідних етіологічних чинників. У патогенезі ключових моментів є порушення відтоку жовчі. Жовч не втікає в шлунково-кишковий тракт, Отже не відбувається нормального всмоктування і перетравлення.
Обтурація відбувається за рахунок:
- каменю
- пухлини
- рубцевої стриктури проток
При пухлини спостерігається ахолія, холемія. При закупорці каменів приєднується інфекція (холангіт), що обтяжує перебіг обтураційнійжовтяниці. Спостерігається синдром Шарко або, інша назва тріада Шарко: жовтяниця, що супроводжується збільшенням печінки, болю, лихоманка. Це гострий стан, пов'язаний з закупоркою. Застій жовчі, закупорка і інфекція є провідними моментами. У важких випадках може розвинутися сепсис, при якому з'явиться пентада Рейнольд: тріада Шарко + гіпотонія і сплутана свідомість. Таким чином, мова йде про біліарному септичному шоці. Чаї всього камені вентильні. У крові лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув формули вліво, анемія. У сечі - жовчні пігменти. Кал не забарвлений, але при вентильному камені кал то пофарбований, то ні. В біохімічному аналізі крові лужна фосфатаза не збільшена. Паренхіматозних поразок немає. Будуть гнійна інфекція і синдром холестазу.
При закупорці пухлиною клініка буде мізерна, відзначається симптом Курвуазьє - збільшений, безболісний жовчний міхур. Цей симптом пов'язаний з закупоркою дистальних відділів жовчних шляхів. Цей симптом зустрічається при раку головки підшлункової залози. Однак, якщо пухлина високої локалізації, то симптому Курвуазьє не буде. Висока локалізація: рак жовчного міхура, протоки міхура. При високій локалізації пухлини буде синдром блокади частки печінки: тривала час обтураційна жовтяниця, а білірубінемія не більше 170 (норма 17-20). Відбувається закупорка одного з печінкових проток (правого або лівого). Якщо рак головки підшлункової залози, то білірубінемія досягає 300-400-500 Од. У клінічному аналізі крові при пухлини може бути незначне збільшення ШОЕ. Підвищено прямий білірубін. Лужна фосфатаза і піровиноградна фосфатаза не змінені.
Жовтяниця розвивається при підвищенні рівня білірубіну і продуктів його обміну в крові і проявляється жовтушною забарвленням шкіри і слизових оболонок. В ранні терміни при накопиченні в шкірі в основному білірубіну жовтушність має помаранчевий відтінок. При тривалій жовтяниці в результаті накопичення продуктів окислення білірубіну шкіра набуває зеленоватожелтий відтінок.
Жовтяниця з'являється в результаті невідповідності між освітою білірубіну і його виділенням. Причиною порушення жовчовидільної функції печінки можуть бути:
Поразка печінкових клітин (паренхіматозна жовтяниця);
Порушення відтоку жовчі по жовчних протоках (механічна жовтяниця);
Посилений розпад еритроцитів (гемоліз) із звільненням великої кількості білірубіну, який печінка не в змозі переробити (гемолітична жовтяниця).
Класифікація жовтяниць може бути представлена наступним чином.
1. Гипербилирубинемия, обумовлена головним чином підвищенням прямого білірубіну:
Печінкові, паренхіматозні жовтяниці (при гострому і хронічному гепатиті, цирозі печінки);
Підпечінкова, механічні, обтураційні жовтяниці (при жовчнокам'яній хворобі, пухлинах жовчних шляхів і голівки підшлункової залози).
2. Гипербилирубинемия, обумовлена головним чином непрямим білірубіном:
Гемолітичні жовтяниці (вроджені, набуті, імунні, неімунні);
Жовтяниці, зумовлені порушенням захоплення і зв'язування білірубіну (синдроми Жильбера, КриглерарНайяра).
Гостро з'явилася жовтяниця, незалежно від механізму її розвитку, - завжди грізний симптом, нерідко вимагає невідкладного втручання. Жовтяниця як основний симптом вірусного гепатиту не належить до ранніх проявів хвороби і розвивається після продромального або переджовтяничний період, що триває від 5-7 днів до 2 тижнів і більше. Часто спостерігаються нудота, блювота в продромальному періоді. Поява жовтяниці, що розвивається зазвичай поступово, помітною спочатку на склер очей і слизової оболонки м'якого піднебіння, що супроводжується лихоманкою, диспепсією, іноді артралгіями, значно полегшує встановлення діагнозу вірусного гепатиту. Характерний епідеміологічний анамнез. Хворий жовтяницею при підозрі на вірусний гепатит підлягає негайній госпіталізації в інфекційне відділення або лікарні. Слід пам'ятати, що такі пацієнти потребують ретельного нагляду, оскільки найлегша форма хвороби може раптово змінити перебіг і досить швидко привести до важкої печінкової недостатності.
Жовтяниця розвивається гостро при токсичних гепатитах, зумовлених впливом на паренхіму печінки отруйних речовин, у тому числі деяких медикаментів, алкоголю. У цих випадках жовтяниця є найважливішим симптомом, що свідчить про глибину ушкодження печінкової тканини.
Збільшення вираженості хронічної жовтяниці свідчить про загострення патологічного процесу, який може бути обумовлений хронічним активним гепатитом, цирозом печінки. У постановці правильного діагнозу допомагають ретельний збір анамнезу (вірусний гепатит, алкоголізм в анамнезі, схуднення, анемія, тривалість існування жовтяниці більше 6 міс), дані об'єктивного огляду (щільна, нерівна печінку, асцит, ознаки портальної гіпертензії, внепеченоч- ні судинні знаки, гінекомастія ). У цих випадках найчастіше необхідна госпіталізації в гастроентерологічне відділення (в плановому порядку).
Жовтяниця, розвивається слідом за гострим приступом болів у правому підребер'ї і надчеревній ділянці з попередньої нудотою і блювотою, т. Е. Приступом печінкової коліки у хворих на жовчнокам'яну хворобу, свідчить про закриття просвіту загальної жовчної протоки каменем і вимагає негайної госпіталізації хворого в хірургічне відділення. Механічна жовтяниця внаслідок обмеження каменя в загальній жовчній протоці нерідко поєднується із загостренням запального процесу в жовчному міхурі і жовчних протоках, розвитком холециститу і холангіту.
Приєднання запалення жовчних проток нерідко з переходом на навколишні тканини, залучення в процес підшлункової залози з розвитком супутнього панкреатиту, утворення запального інфільтрату ще більше ускладнюють відтік жовчі і підсилюють жовтяницю.
Стан хворих зазвичай погіршується, з'являються ознаки інтоксикації, температура підвищується до фебрильних цифр, з'являються озноб, піт, різко виражена болючість при пальпації в правому верхньому квадранті живота, нерідко визначаються симптоми місцевого перитоніту. кал при механічної жовтяниці знебарвлений, сеча кольору пива.
При механічній жовтяниці, обумовленої здавленням загальної жовчної протоки пухлиною, больові напади типу печінкової коліки зазвичай не виникають, болі носять постійний характер; часто вдається промацати збільшений безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє). Жовтяниця розвивається поступово. Однак ці диференціальні ознаки не є абсолютними, бувають і винятки: зрідка при пухлинах жовчних шляхів відзначаються приступообразні болю типу коліки з подальшим розвитком жовтяниці. У будь-якому випадку слід дотримуватися правила: хворий з гостро розвинулась після больового нападу жовтяницею підлягає госпіталізації в хірургічне відділення стаціонару. Диференціальний діагноз механічних жовтяниць представлений в табл. 2.
Посилений розпад еритроцитів також супроводжується розвитком жовтяниці, так як печінка при цьому не в змозі переробити весь білірубін, що утворюється при швидкому руйнуванні великої кількості еритроцитів - гемолитическом кризі. пос-
| Таблиця 2 Диференціальний діагноз механічних жовтяниць
|
ледньов може спостерігатися при вродженої та набутої гемолітичної анемії і зазвичай супроводжується ознобом, болями в області селезінки, появою або значним посиленням жовтяниці і вираженим падінням рівня гемоглобіну. На відміну від механічної і паренхіматозної жовтяниці при гемолітичної кал завжди надмірно забарвлений. Хворий з гострою гемолітичною жовтяницею підлягає терміновому напрямку в терапевтичний стаціонар для обстеження і лікування.
Жовтяниця з непрямим білірубіном може бути обумовлена синдромом Жильбера - доброякісної гіпербілірубінемі- їй, пов'язаної з незначним зниженням рівня трансфераз, і синдромом КриглерарНайяра - вродженої вираженою негемолітична жовтяницею тяжкого перебігу.
Слід пам'ятати, що жовтяниця, яка є основним симптомом деяких захворювань, може виявитися дуже цінним ознакою, що мають істотне діагностичне значення. Так, поява жовтяниці слідом за болями в грудній клітці, Пов'язаними з диханням, і кровохарканням характерно для інфаркту легкого. Поява жовтяниці у хворого пороком серця при наявності високої лихоманки, ознобу, проливного поту, помірної анемії може свідчити про розвиток підгострого інфекційного (септичного) ендокардиту.
IV. ДІАГНОСТИЧНЕ
ЗНАЧЕННЯ ВИЗНАЧЕННЯ
рівня білірубіну
В БІОЛОГІЧНИХ
РІДИНАХ ЛЮДИНИ
В даний час для визначення вмісту білірубіну в сироватці (плазмі) крові використовують запропонований в 1916 р Ван дер Бергом метод визначення білірубіну в сироватці крові, заснований на діазореакція.
У нормальному стані концентрація загального білірубіну в плазмі становить 0,3-1 мг / дл (1,7-17 мкмоль / л), 75% від загальної кількості білірубіну знаходиться в некон'югованій формі (непрямий білірубін). У клініці кон'-югірованний білірубін називають прямим, тому що він водорастворим і може швидко взаємодіяти з діазореагентом, утворюючи з'єднання рожевого кольору, - це і є пряма реакція Ван дер Берга. Некон'югований білірубін гидрофобен, тому в плазмі крові міститься в комплексі з альбуміном і не реагує з диазореактивом до тих пір, поки не доданий органічний розчинник, наприклад етанол, який тримає в облозі альбумін. Некон'югований ілірубін, взаємодіє з азобарвників тільки після осадження білка, називають непрямим білірубіном.
У хворих з печінково-клітинною патологією, що супроводжується тривалим підвищенням концентрації кон'югованого білірубіну, в крові виявляють третю форму плазмового білірубіну, при якому білірубін ковалентно пов'язаний з альбуміном, і тому його неможливо відокремити звичайним способом. У деяких випадках до 90% загального вмісту білірубіну крові може знаходитися в цій формі.
А. Жовтяниці
Причинами гипербилирубинемии можуть бути збільшення освіти білірубіну, що перевищує здатність печінки екскретуватися його, або пошкодження печінки, що приводить до порушення секреції білірубіну в жовч в нормальних кількостях. Гипербилирубинемию відзначають також при закупорці жовчовивідних протоків печінки.
У всіх випадках вміст білірубіну в крові підвищується. При досягненні певної концентрації він дифундує в тканини, фарбуючи їх у жовтий колір. Пожовтіння тканин через відкладення в них білірубіну називають жовтяницею.Клінічно жовтяниця може не
проявлятися до тих пір, поки концентрація білірубіну в плазмі крові не перевищить верхню межу норми більш ніж в 2,5 рази, тобто не стане вище 50 мкмоль / л.
1. Гемолітична (надпечёночная) жовтяниця
Відомо, що здатність печінки утворювати глюкуроніди і виділяти їх в жовч в 3-4 рази перевищує їх утворення в фізіологічних умовах. Гемолітична (надпечёночная) жовтяниця - результат інтенсивного гемолізу еритроцитів. Вона обумовлена надмірним утворенням білірубіну, що перевищує здатність печінки до його виведення. Гемолітична жовтяниця розвивається при вичерпанні резервних можливостей печінки. Основна причина надпечёночной жовтяниці - спадкові або придбані гемолітичні анемії. При гемолітичних анеміях, викликаних сепсисом, на променеву хворобу, мають дефіцит глюкози-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів, та-лассеміей, переливанням несумісних груп крові, отруєнням сульфаніламідами, кількість звільняється з еритроцитів гемоглобіну за добу може доходити до 45 г (при нормі 6,25 г) , що значно збільшує утворення білірубіну. Гипербилирубинемия у хворих гемолітичною жовтяницею обумовлена значним підвищенням (103 - 171 мкмоль / л) в крові концентрації альбумінсвязанного НЕ-кон'югованого білірубіну (непрямий білірубін). Освіта в печінці і надходження в кишечник великих кількостей білірубінглюкуронідов (прямий білірубін) веде до посиленого утворення і виділення з калом і сечею уробіліногенов і більш інтенсивної їх забарвлення (рис. 13-16).
Один з головних ознак гемолітичної жовтяниці - підвищення вмісту в крові не-кон'югірованію (непрямого) білірубіну. Це дозволяє легко відрізнити її від механічної (подпечёночной) і печінково-клітинною (печінкової) жовтяниці.
Некон'югований білірубін токсичний. Гідрофобний, ліпофільний некон'югірованная-ний білірубін, легко розчиняючись в ліпідах мембрани і проникаючи внаслідок цього в мітохондрії, роз'єднує в них подих і окисне фосфорилювання, порушує синтез білка, потік іонів калію через мембрану клітини і органел. Це негативно позначається а стані ЦНС, викликаючи у хворих ряд характерних неврологічних симптомів.
жовтяниця новонароджених
Часта різновид гемолітичної жовтяниці новонароджених - "фізіологічна жовтяниця", що спостерігається в перші дні життя дитини. Причиною підвищення концентрації непрямого білірубіну в крові служить прискорений гемоліз і недостатність функції білків і ферментів печінки, відповідальних за поглинання, кон'югацію і секрецію прямого білірубіну. У новонароджених не тільки знижена активність УДФ-глюкуронілтрансферази, а й, мабуть, недостатньо активно відбувається синтез другого субстрату реакції кон'югації УДФ-глюкуронати.
Відомо, що УДФ-глюкуронилтрансфераза - індукований фермент (див. Розділ 12). Новонародженим з фізіологічної жовтяницею вводять лікарський засіб фенобарбітал, индуцирующее дію якого було описано в розділі 12.
Одне з неприємних ускладнень " фізіологічної жовтяниці"- білірубінова енцефалопатія. Коли концентрація некон'югованого білірубіну перевищує 340 мкмоль / л, він проходить через гематоенцефалічний бар'єр головного мозку і викликає його поразка.
2. печінковий-клітинна (печінкова) жовтяниця
Печінково-клітинна (печінкова) жовтяниця обумовлена пошкодженням гепатоцитів і жовчних капілярів, наприклад, при гострих вірусних інфекціях, Хронічному і токсичних гепатитах.
Причина підвищення концентрації білірубіну в крові - поразка і некроз частини печінкових клітин. Відбувається затримка білірубіну в печінці, чому сприяє різке ослаблення метаболічних процесів в уражених гепатоцитах, які втрачають здатність нормально виконувати різні біохімічні і фізіологічні процеси, зокрема переводити кон'югований (прямий) білірубін з клітин в жовч проти градієнта концентрації. Для печінково-клітинною жовтяниці характерно те, що замість переважаючих в нормі диглюкуронід білірубіну в ураженій печінкової клітці утворюються
Мал. 13-16. Білірубін-уробіліногеновий цикл при гемолітичній жовтяниці. 1 - катаболізм Нb йде з підвищеною швидкістю; 2 - в крові приблизно в 10 разів підвищена концентрація непрямого білірубіну; 3 - альбумін вивільняється з комплексу білірубін-альбумін; 4 - активність реакції глюкуронування зростає, але вона нижче, ніж швидкість утворення білірубіну; 5 - секреція білірубіну в жовч підвищена; 6,7,10 - підвищений вміст уробіліногенов в калі і сечі надає їм більш інтенсивне забарвлення; уробилиноген всмоктується з кишечника в кров (8) і знову потрапляє в печінку по ворітної вени (9).
головним чином моноглюкороніду (рис. 13-17).
В результаті деструкції печінкової паренхіми утворюється прямий білірубін частково потрапляє у велике коло кровообігу, що веде до жовтяниці. Екскреція жовчі також порушена. Білірубіну в кишечник потрапляє менше, ніж в нормі.
При печінково-клітинною жовтяниці підвищується концентрація в крові як загального білірубіну, так і обох його фракцій - некон'югованого (непрямого) і кон'югованого (прямого).
Так як в кишечник надходить менше білірубінглюкуроніду, то і кількість що утворюється уробіліногену також знижено. Тому кал гіпохолічний, тобто менш забарвлений. Сеча, навпаки, має більш інтенсивне забарвлення за рахунок присутності там не тільки Уробилин, але і кон'югованого білірубіну, який добре розчинний у воді і виводиться з сечею.
3. Механічна, або обтураційна (подпечёночная) жовтяниця
Механічна, або обтураційна (подпечёночная), жовтяниця розвивається при порушенні
Мал. 13-17. Порушення білірубін-уробіліногенового циклу при печінково-клітинною жовтяниці. У печінки знижена швидкість реакції глюкуронування білірубіну (4), тому в крові підвищується концентрація непрямого білірубіну; внаслідок порушення паренхіми печінки частина утвореного в печінці білірубінглюкуроніду потрапляє в кров (12) і далі з сечею (10) видаляється з організму. У сечі хворих присутні Уробилин і білірубінглюкуроніди. Інші цифри відповідають етапам метаболізму білірубіну на рис. 13-16.
жовчовиділення в дванадцятипалу кишку. Це може бути викликано закупоркою жовчних проток, наприклад при жовчнокам'яній хворобі, пухлиною підшлункової залози, жовчного міхура, Печінки, дванадцятипалої кишки, Хронічним запаленням підшлункової залози або післяопераційним звуженням загального жовчної протоки (рис. 13-18).
При повній закупорці загального жовчного протоку кон'югований білірубін в складі жовчі не надходить в кишечник, хоча гепатоцити продовжують його виробляти. Оскільки білірубін в кишечник не потрапляє, продуктів його катаболізму уробіліногенов в сечі і калі немає. Кал знебарвлений. Так як нормальні шляхи екскреції білірубіну заблоковані, відбувається його витік в кров, тому в крові хворих підвищена концентрація кон'-югірованного білірубіну. Розчинна білірубін виводиться з сечею, надаючи їй насичений оранжево-коричневий колір.
Мал. 13-18. Порушення білірубін-уробіліногенового циклу при обтураційній жовтяниці. Внаслідок закупорки жовчного міхура билирубинглюкуронид НЕ секретується в жовч (5); відсутність білірубіну в кишечнику призводить до знебарвлення калу (6); розчинний билирубинглюкуронид виділяється нирками з сечею (10). Уробіліну в сечі немає; утворюється в печінці билирубинглюкуронид надходить в кров (12), внаслідок цього зростає вміст прямого білірубіну. Інші цифри відповідають етапам метаболізму білірубіну на рис. 13-16.
Б. Диференціальна діагностика жовтяниці
При діагностиці жовтяниць треба мати на увазі, що на практиці рідко відзначають жовтяницю якого-небудь одного типу в "чистому" вигляді. Найчастіше зустрічається поєднання того чи іншого типу. Так, при вираженій гемолітичної жовтяниці, що супроводжується підвищенням концентрації непрямого білірубіну, неминуче страждають різні органи, в тому числі і печінку, що може вносити елементи паренхіматозноїжовтяниці, тобто підвищення в крові і сечі прямого білірубіну. У свою чергу, паренхіматозна жовтяниця, як правило, включає в себе елементи механічної. При подпечёночной (механічної) жовтяниці, наприклад при раку головки підшлункової залози, неминучий підвищений гемоліз як наслідок ракової інтоксикації і, як наслідок, підвищення в крові як прямого, так і непрямого білірубіну.
Отже, гіпербілірубінемія може бути наслідком надлишку як пов'язаного, так і вільного білірубіну. Вимірювання їх концентрацій
окремо необхідно при постановці діагнозу жовтяниці. Якщо концентрація білірубіну в плазмі
при диференціальної діагностики желтух необхідно враховувати зміст уробіліногенов в сечі. У нормі за добу з організму виділяється в складі сечі близько 4 мг уробіліногенов. Якщо з сечею виділяється підвищену кількість уробіліногенов, то це - свідчення недостатності функції печінки, наприклад при печінковій або гемолітичної жовтяниці. Присутність в сечі не тільки уробіліногенов, але і прямого білірубіну вказує на ураження печінки і порушення надходження жовчі в кишечник.
В. Спадкові порушення метаболізму білірубіну
Відомо кілька захворювань, при яких жовтяниця викликана спадковими порушеннями метаболізму білірубіну.
Приблизно у 5% населення діагностують спадкову жовтяницю, викликану генетичними порушеннями в структурі білків і ферментів, відповідальних за транспорт (захоплення) непрямого білірубіну в печеНb і його кон'югацію з глюкуроновою кислотою. Ця патологія успадковується по аутосомно-домінантним типом. У крові хворих підвищена концентрація непрямого білірубіну.
Відомо 2 типу спадкових жовтяниць, обумовлених порушенням реакції глюкуронування в печінці - освіти прямого білірубіну.
Для першого типу характерно повна відсутність УДФ-глюкуронілтрансферази. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Введення фенобарбіталу, індуктора УДФ-глюкуронілтрансферази, не призводить до зниження рівня білірубіну. Діти вмирають в ранньому віці через розвиток білірубінової енцефалопатії.
Для другого типу характерно зниження активності (недостатності) УДФ-глюкуронілтрансферази, гіпербілірубінемія відбувається за рахунок непрямого білірубіну. Жовтяниця добре піддається лікуванню фенобарбіталом.
Порушення активного транспорту утворених в клітинах печінки білірубінглюкуронідов в жовч характерно для жовтяниці, що успадковується по аутосомно-домінантним типом. Виявляється гіпербілірубінемією за рахунок прямого білірубіну і білірубінурія (в сечі визначається прямий білірубін).
Сімейна гіпербілірубінемія новонароджених пов'язана з наявністю конкурентних інгібіторів кон'югації білірубіну (естрогенів, вільних жирних кислот) в материнському молоці. при грудному вигодовуванні інгібітори кон'югації білірубіну виявляють в сироватці крові дитини. Така гіпербілірубінемія була названа транзиторною. Гипербилирубинемия зникає при перекладі дитини на штучне вигодовування. Що не піддається лікуванню гіпербілірубінемія призводить до розвитку білірубінової енцефалопатії і ранньої смерті.