захворювання яєчників

Яєчник (ovarium) - парна жіноча статева залоза змішаної секреції. В яєчниках дозріває яйцеклітина, яка викидається з нього в момент овуляції (зовнішня секреція), а також утворюються і виділяються в кров статеві гормони (внутрішня секреція).

при патологічних процесах   в яєчниках можливі скарги на порушення статевого дозрівання, аменорею, дисфункціональні маткові кровотечі, безпліддя, надмірне оволосіння, ожиріння, болі в низу живота і ін.

Розрізняють пороки розвитку, порушення функції яєчника, запальні захворювання, кісти, пухлини яєчників. Можливі апоплексія яєчника, ендометріоз.

Пороки розвитку яєчників . До них відносять дисгенез гонад - глибоке недорозвинення статевих залоз (гонад) внаслідок кількісної та (або) якісної патології статевих хромосом, що характеризується аменореєю і відсутністю статевого дозрівання. Залежно від характеру порушення хромосомного набору (каріотипу), особливостей фенотипу і будови гонад (за даними ультразвукового дослідження, лапароскопії і біопсії) виділяють 4 форми дисгенезії гонад: типову, чисту, стерту і змішану.

Типова форма дисгенезії гонад (Шерешевського-Тернера синдром) найбільш часто розвивається при каріотипі 45х.

Чистий форма дисгенезії гонад виникає при каріотипі 46XX / 46XY. Яєчники представляють собою фіброзні тяжі з елементами строми. Хворі мають Гермафродитизм статура, вторинні статеві ознаки відсутні, зростання звичайний, соматичних вад розвитку немає. Відзначається виражене недорозвинення зовнішніх і внутрішніх статевих органів. При каріотипі, що містить Y-хромосому або навіть її частини, необхідно видалення дісгенетічной статевої залози в зв'язку з високим ризиком розвитку злоякісної пухлини. З замісної метою, а також для попередження обмінно-трофічних порушень проводять циклічну гормонотерапію (в тому числі і після операції) за тими ж принципами, що і при синдромі Шерешевського-Тернера.

Стерта форма дисгенезії гонад спостерігається при каріотипі 45х / 46ХХ. Статеві залози представляють собою різко недорозвинуті яєчники величиною 15x10 мм, що складаються зі сполучної тканини, елементів строми і одиничних первинних фолікулів. Зростання хворих в межах норми, статура Гермафродитизм, вторинні статеві ознаки відсутні, рідко відзначається незначне розвиток молочних залоз. Зовнішні статеві органи, піхва і матка недорозвинені. Лікування таке ж, як при типовій формі дисгенезії гонад.

Змішана форма дисгенезії гонад виникає при каріотипі 45X / 46XY. Гонади мають змішане будову і представлені з одного боку фіброзним тяжем, подібним до того, який є у хворих з типовою формою дисгенезії гонад, з іншого боку - недорозвиненими елементами яєчка. Статура частіше Гермафродитизм. Нерідко зустрічаються соматичні пороки розвитку, характерні для типової форми дисгенезії гонад. Поряд з недорозвиненням зовнішніх статевих органів відзначаються збільшення клітора, рудиментарная матка. Статеве оволосіння убоге. Лікування включає видалення гонад щоб уникнути розвитку вирилизирующей пухлини і проведення через 6 місяців після операції циклічної гормонотерапії.

Порушення функції яєчників . Одним з найбільш частих видів порушення функції яєчників є ановуляторні дисфункція яєчників (Адя). Вона може бути наслідком розлади будь-якого з ланок системи, що регулює функцію яєчників (кори великого мозку, гіпоталамо-гіпофізарної системи). Розрізняють 3 основних типи порушень процесу зростання і розвитку фолікула, що призводять до відсутності овуляції (ановуляція): атрезія фолікулів, які не досягли преовуляторной стадії (20-22 мм в діаметрі); персистенцию фолікула - продовження зростання неовуліровавшего фолікула до 30- 40 мм в діаметрі; кістозна атрезія фолікулів з утворенням так званих склерокістозних яєчників (Штейна-Левенталя синдром). Порушуються і процеси утворення статевих гормонів. Загальним для всіх видів дисфункції є припинення освіти гормону жовтого тіла прогестерону. При атрезії фолікулів знижується синтез естрогенів, при персистенції фолікулів синтез естрогенів у міру зростання фолікула зростає; при кістозної атрезії фолікулів в склерокістозних яєчниках збільшується утворення андрогенів, синтез естрогенів знижується. Клінічна картина ановуляторной дисфункції яєчників характеризується безпліддям і різними порушеннями менструального циклу - аменореей, ациклическими маткові кровотечі. При кістозної атрезії фолікулів поряд з порушенням менструального циклу і безпліддям нерідко розвиваються гірсутизм і ожиріння.

До порушень функції яєчників відносять також синдром виснаження яєчників і синдром резистентних яєчників. Синдром виснаження яєчників (передчасний клімакс) характеризується повною атрезією фолікулярного апарату яєчників у жінок у віці до 35 років. Виникає при впливі різних несприятливих факторів (інфекції, голодування, стрес і т. П.) На тлі вродженої неповноцінності фолікулярного апарату яєчників. Виявляється аменореей, безпліддям, пітливістю, приливами жару до голови і верхньої половини тулуба, серцебиттям та іншими ознаками, властивими клімактеричний синдром. Показана замісна циклічна терапія препаратами гормонів яєчників з метою усунення вегетативних розладів.

Синдром резистентних яєчників - стан, при якому яєчники стають нечутливими до дії гонадотропних гормонів гіпофіза в результаті порушення функції рецепторів яєчників. У хворих відзначаються аменорея, безпліддя, деякий недорозвинення вторинних статевих ознак, помірна гіпоплазія матки. Діагноз встановлюють на підставі даних лапароскопії та гістологічного дослідження біоптату тканини яєчників (макро- і мікроскопічно яєчники не змінені, але зрілі фолікули відсутні), дослідження гормонів (помірне підвищення рівня гонадотропних гормонів гіпофіза в крові). З лікувальною метою іноді використовують пергонал або кломифен-цитрат в поєднанні з хоріонічним гонадотропіном під контролем тестів функціональної діагностики. При відсутності ефекту проводять циклічну гормональну замісну терапію.

запальні захворювання  яєчників . Запалення яєчників (оофорит), часто спостерігається одночасно із запаленням маткових труб  (Сальпингитом) - див. Аднексит.

Кісти яєчників і його придатків є ретенційні освіти. Розрізняють фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоїдні кісти яєчників (див. Ендометріоз) і кісти придатків яєчників (пароваріальних кісти).

Фолікулярна кіста (ФК) утворюється з неовуліровавшего фолікула, в якому накопичується фолікулярна рідина і відбувається атрофія клітин, що вистилають його внутрішню поверхню. Нерідко спостерігається у жінок з ациклическими маткові кровотечі, міома матки, аднексітом. Розмір фолікулярних кіст зазвичай не перевищує 8 см в діаметрі. Кісти діаметром до 4 см, як правило, характеризуються безсимптомним перебігом, зрідка виникають болі в низу живота. При розмірі фолікулярних кіст близько 8 см можливий перекрут ніжки кісти, що супроводжується явищами порушення кровообігу і некрозом тканини яєчників, і (або) розрив кісти. При цьому спостерігаються симптоми гострого живота. Діагностика грунтується на даних піхвової-брюшностеночного (або прямокишково-брюшностеночного) і ультразвукового досліджень. Лікування при фолікулярній кісті діаметром 4 см зазвичай не проводиться, хворі підлягають диспансерному спостереженню і повторному ультразвукового дослідження. Як правило, протягом 1-1.5 місяців відзначається зворотний розвиток невеликих кіст. Іноді для його прискорення застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, ригевидон і ін.) З 5-го по 25-й день трьох менструальних циклів. Фолікулярна кіста діаметром 6-8 см і більше підлягають оперативному видаленню (резекція яєчників). При перекруте ніжки кісти показана термінова оваріектомія.

Кіста жовтого тіла утворюється на місці нерегрессіровавшего жовтого тіла, в центрі якого в результаті порушення кровопостачання накопичується рідкий вміст. Діаметр кісти жовтого тіла зазвичай не перевищує 6 см, і захворювання протікає частіше безсимптомно. Можливий розрив кісти, що супроводжується симптомами гострого живота. Лікування оперативне: вилущування кісти і ушивання її стінки або (при розриві кісти) резекція яєчника.

Пароваріальних кісти (ПОК) - кісти околояічнікового і над'яічнікового придатків - є тонкостінні однокамерні освіти, розташовані між листками широкої зв'язки матки відповідно в брижі яєчників або в брижі маткової труби. Пароваріальних кісти, як правило, не перевищує 8-10 см в діаметрі. Вони розвивається безсимптомно, хоча іноді хворі скаржаться на періодичні болі в низу живота. Діагностика грунтується на даних піхвової-брюшностеночного (прямокишково-брюшностеночного), ультразвукового досліджень. Лікування оперативне: вилущування кісти з листків широкої зв'язки матки; яєчник і маткові труби зберігаються.

пухлини яєчників   зустрічаються в будь-якому віці, частіше після 40 років; переважають доброякісні пухлини  (70-80%) - цистаденома, аденофіброма, цистаденофіброма, гранулезоклеточная пухлина. Найчастіше зустрічається цистаденома. Клінічно відзначаються збільшення обсягу живота, іноді болі в низу живота. При гранулезоклеточной пухлини, що розвивається з строми статевого тяжа і володіє гормональною активністю, у дівчаток до 10 років з'являються ознаки передчасного статевого розвитку, у жінок репродуктивного віку порушується менструальний цикл, В разі розвитку пухлини в періоді постменопаузи з'являються кров'янисті виділення  з матки. Будь-яка доброякісна пухлина великих розмірів може викликати симптоми, пов'язані з порушенням функцій кишечника і сечового міхура. При бімануального дослідженні в малому тазу або в інших відділах черевної порожнини виявляють пухлину, що виходить з яєчників (пухлина великих розмірів може визначатися при пальпації живота). Діагноз уточнюють за допомогою ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії, пельвіграфія, ендоскопічних методів - лапароскопії, кульдоскопія, а також біопсії. Лікування оперативне - видалення пухлини.

До групи злоякісних пухлин включають аденокарциному, цістаденокарціном, злоякісну аденофіброму. Найчастіше зустрічаються цістаденокарцінома. Злоякісні пухлини яєчників характеризуються раннім метастазуванням в лімфатичні вузли, сальник, очеревину, внутрішні органи. На ранніх стадіях розвитку злоякісна пухлина може не мати явних клінічних ознак. У малому тазі при гінекологічному дослідженні визначається пухлина різної консистенції з горбистої поверхнею, обмежено рухома. Пізніше можуть спостерігатися тяжкість і біль в низу живота, збільшення живота, асцит, випіт в плевральних порожнинах, порушення функцій кишечника і сечового міхура.

Для діагностики використовують ті ж методи, що і при доброякісних пухлинах. при ультразвуковому дослідженні  і комп'ютерної томографії виявляється пухлина одного або двох яєчників солідного або кістозно-солідної будови. Ендоскопічне дослідження дає можливість візуально оцінити пухлина і отримати матеріал для цитологічного і гістологічного досліджень, що дозволяють встановити характер пухлини. Злоякісний характер пухлини може бути підтверджений також шляхом цитологічного дослідження асцитичної рідини після пункції черевної порожнини через передню черевну стінку або заднє склепіння піхви. Для лікування злоякісних пухлин яєчників застосовують хірургічний, комбінований (операція і хіміотерапія) і комплексний (операція, хіміотерапія і променеве лікування) методи. Найчастіше лікування включає операцію з подальшою протипухлинної хіміотерапією. Променеву терапію використовують рідко.

При метастатичному раку яєчників (пухлина Крукенберга) первинний осередок може розташовуватися в органах шлунково-кишкового тракту, Молочній залозі, матці. Метастатичні пухлини яєчників частіше двосторонні, рухливі, супроводжуються асцитом.

Крім доброякісних і злоякісних пухлин яєчників виділяють також прикордонні форми пухлин, що характеризуються наявністю деяких морфологічних ознак злоякісності при відсутності інфільтративного росту. Лікування оперативне.

Профілактика пухлин яєчників полягає в запобіганні захворювань, що порушують нейроендокринний статус організму, відновлення порушених гормональних взаємовідносин, повноцінному лікуванні захворювань статевих органів.

Операції на яєчниках . Розрізняють два типи оперативних втручань: зберігаючі тканину яєчників і радикальні (видалення яєчників - оваріектомія). До зберігаючих операцій відносять ушивання тканини яєчників (наприклад, при апоплексії яєчників); вилущування ретенційних кіст з подальшим ушиванням тканини яєчників; резекцію (видалення частини яєчників), в тому числі клиновидную резекцію, вироблену при синдромі Штейна-Левенталя. Оваріектомію виробляють при перекруте ніжки кісти з некрозом його тканини, пухлини яєчників. Двостороння оваріектомія -Кастрація.

Медичні розділи: захворювання сечостатевих органів

Пов'язані захворювання: аменорея (відсутність менструацій)

Лікарські рослини: буркун лікарський

Одужуйте!

Сучасні жінки часто страждають від захворювань яєчників і навіть не підозрюють про це, посилаючись на сильні болі  від менструації або загальне погане самопочуття. Деякі вважають, що в їх житті просто немає передумов для подібного роду захворювань, хоча причиною може стати все що завгодно: стрес, переохолодження, хронічна втома і т.д.

Навіть після появи тривожних симптомів і частих болів деякі не звертаються до лікаря, наївно вважаючи, що все пройде без втручання медицини. Це в корені невірний підхід, в гіршому випадку призводить до ускладнень і безпліддя. Існуючі захворювання яєчників легко лікуються на початкових стадіях  захворювання, так що набагато простіше звернутися до лікаря заздалегідь і обійтися малою кров'ю.

01 Аднексит

Запалення яєчників і маткових труб. Зустрічається дуже часто, причому в кожному третьому випадку - в занедбаному вигляді. Гостра форма захворювання виникає через:

• кишкової палички;
• гонококи;
• золотистого стафілокока;
• хламідії;
• протей.

Спровокувати розвиток хвороби може будь-яка інфекція, що потрапила в організм і послабили імунітет настільки, що слабкі збудники хвороби змогли пробитися крізь природний захист організму. Передача агресивної мікрофлори може проводитися статевим шляхом. Шанси бути зараженої підвищуються, якщо статевий акт був під час менструації або в перші дні після будь-якого оперативного втручання. Крім того, аднексит може проявитися після аборту, навіть якщо статевого акту не було.

Лікується аднексит спеціально підібраними медикаментами: лікар призначає антибіотики, які зміцнюють імунітет кошти, а також фізіотерапію в якості підтримки медикаментозної терапії. У деяких випадках корисно буде скористатися народними методами  - але тільки в якості підтримуючої терапії.

02 Апоплексия яєчника

Якщо під час хвороби в яєчник початку виливатися кров, ставиться діагноз "апоплексія". Найчастіше кров виливається в черевну порожнину  через пошкодження цілісності оболонки яєчника. Кровотеча невеликого об'єму не завдає організму жінки серйозної шкоди, але безперервний потік крові може стати причиною серйозних ускладнень, аж до загрози життю. Якщо внизу живота з'явилися раптові, нічим не обумовлені болю, необхідно якомога швидше звернутися до лікаря, щоб він поставив вірний діагноз, виключивши всі можливі ризики.

Діагностика проходить в стаціонарному режимі, береться аналіз сечі і крові, іноді роблять УЗД. Лікування медикаментозне, але невеликого відсотку потрібне оперативне втручання - як правило тільки тим, хто серйозно затягнув зі зверненням до лікарні або тим, кому дійсно не пощастило (відкрилося безперервна кровотеча в черевну порожнину).

03 Кіста яєчника

Найбільше схожа на пухлину, але такою не є. По суті, кіста - це порожнина в яєчнику, в якій з часом накопичується "секрет". Лікарі виділяють наступні типи кіст яєчника:

• дермоїдна;
• фолликулярная;
• жовтого тіла;
• ендометріоїдна.

І найчастіше з'являються через гормональні збої. Якщо провести правильне лікування з відновленням коректного гормонального фону пухлиноподібні освіти розсмоктуються самі по собі. Повторне обстеження і лапароскопічна операція потрібні тільки в тому випадку, якщо кисть не розсмокталася сама після трьох місяців вірного лікування.

Оперативне втручання можуть призначити і в разі ускладнень, пов'язаних безпосередньо з пухлиноподібним освітою на яєчнику. В інших випадках виявляється причина появи кісти і призначається відповідне лікування: при запальних процесах в організмі жінки призначають протизапальні, імуномодулятори, вітаміни, гормональні засоби, рідше - антибіотики. Якщо справа виключно в порушеннях гормонального фону, призначається медикаментозна терапія (після консультації з ендокринологом і гінекологом). Самостійний підбір препаратів в цьому випадку неможливий!

04 Прояви поликистоза

Дане захворювання дуже схоже на попереднє, тільки в яєчнику утворюється не одна кіста, а відразу декілька. При цьому відбуваються функціональні зміни уражених органів, так що без адекватного лікування хвороба тільки прогресуватиме. Жінку в майбутньому чекають тільки безпліддя, рідше - онкологічні захворювання, переродження звичайних пухлин в злоякісні.

Полікістоз лікується зниженням рівня чоловічих статевих гормонів, якщо у жінки є зайва вага, від нього теж необхідно позбутися. Для повноцінного лікування часто. Даний комплекс заходів може не принести бажаного результату - в такому випадку залишається тільки оперативне втручання (на даний момент обмежуються лапароскопией).

05 Кістома яєчника

Так називають доброякісну пухлину, що з'явилася на яєчнику. Залишати її там не можна - без відповідного лікування і подальшого видалення є шанс, що пухлина переродиться в злоякісну. Таке відбувається нечасто, не більше ніж в п'ятнадцяти відсотках випадків, але краще не ризикувати і вчасно провести оперативне втручання. Складність операції визначається декількома факторами, серед яких вік пацієнтки і загальний стан пухлини. Перед операцією обов'язково проводиться повна діагностика, що включає в себе здачу аналізом і УЗД.

06 Пухлинні освіти

Ростуть безпосередньо з тканини ураженого органу, можуть бути як доброякісними, так і злоякісними (в обивательському середовищі більш відомими, як "рак"). Наявність пухлини повинно насторожувати жінку в будь-якому випадку, тому що в реальній практиці діагностували випадки, в яких звичайна доброякісна пухлина перероджувалася в ракову. Якщо гінеколог на плановому огляді виявив пухлину, необхідно обов'язково дізнатися про неї все, і в разі чого, відправитися на операцію.

Пухлина може бути зовсім невеликий, але такі фактори є першопричиною можливого збільшення:

• порушений гормональний фон;
• часті аборти або оперативні втручання;
• занадто ранній або пізній початок статевого життя;
• будь недоліковані захворювання, що передається статевим шляхом в анамнезі.

Лікування просте: стан пацієнтки стабілізується, після чого призначається операція, під час якої пухлина повністю видаляється.

07 Додаткова інформація щодо симптомах

Симптоми захворювань яєчників у жінок часто схожі: різкий біль локалізується внизу живота, в деяких випадках починаються кров'янисті виділення (прийняті деякими за несвоєчасні місячні), при найгіршому розвитку подій кров буквально ллється струмком. Відчуття тяжкості і загальна слабкість також можуть стати приводом для звернення до лікаря, як і симптоми, пов'язані з гормональним фоном  - зайва вага, з яким не виходить розібратися, велика кількість жорстких темного волосся і т.д.

Головне - не ігнорувати будь-які прояви захворювань і обстежитися у гінеколога і ендокринолога - якщо поставити правильний діагноз, можна обійтися простим прийомом лікарських препаратів  зі збереженням здатності народити дитину і без госпіталізації на неприємні процедури (аж до операції).

Різні захворювання яєчників дуже поширені серед сучасних жінок. Погана екологія, божевільний ритм життя, часті стреси, переохолодження, постійна втома звичайно ж призводять до зниження імунного захисту жінки. Крім того у сучасної жінки "немає часу", щоб відвідати гінеколога і провести повне обстеження. І як наслідок всього цього - захворювання яєчників, які можуть привести до безпліддя!

Перелічимо основні захворювання яєчників, і розповімо про основні методи лікування яєчників.

аднексит

Аднексит - це запалення маткових труб і яєчників. Нажаль, зараз аднексит відносять до "поширеним" жіночим захворюванням! Основними збудниками аднекситу (гострого) є: золотистий стафілокок, гемолітичний стрептокок, кишкова паличка, протей, хламідії, гонококи, часто приєднується анаеробна флора. Крім того, спровокувати розвиток аднекситу може і просте інфекційне захворювання, Через значне ослаблення імунітету. Ще один дуже поширений шлях передачі мікроорганізмів, а як наслідок розвиток аднекситу - статевий шлях, особливо якщо статевий контакт відбувався під час менструації або відразу після аборту або іншого внутрішньоматкового втручання.

Не рідко аднексит виникає після аборту, який є найсильнішим стресом для організму.

Лікування аднекситу в основному лікарський. Для лікування аднекситу застосовуються антибіотики, засоби зміцнюють імунітет, фізіотерапевтичні та нетрадиційні методи.

апоплексія яєчника

Апоплексія яєчника - це раптово наступила крововилив у яєчник, що супроводжується порушенням цілісності його тканини і кровотечею в черевну порожнину. Апоплексія наступає під час овуляції. Кровотеча може бути невеликого обсягу, але іноді може становити небезпеку для життя. При появі раптових болів внизу живота необхідно терміново здатися гінеколога.

Лікування апоплексії яєчника в більшості випадків медикаментозне. Операція потрібна лише у невеликого відсотка хворих. Для діагностики кісти яєчника використовується УЗД, аналізи крові і сечі.

Кіста яєчника

Кіста яєчника є пухлиноподібні процесом, але справжньою пухлиною не є. Кіста яєчника - ретенційні утворення, що виникло внаслідок накопичення секрету в перед існуючої порожнини яєчника. Розрізняють такі види кіст яєчника:

• фолікулярна кіста
• кіста жовтого тіла
• параоваріапьная кіота
• дермоїдна кіста
• ендометріоїдна кіста

Функціональні кісти (кіста жовтого тіла і фолікулярна кіста) є наслідком гормонального дисбалансу. Такі кісти при правильному лікуванні розсмоктуються самі. Однак якщо вони не зникають через 3 місяці - обговорюється питання про лапароскопічної операції.

Лікування кісти яєчника проводять переважно консервативним шляхом, вдаючись до операції лише при виникненні ускладнень, наприклад перекруте кісти. Якщо точно відомо, що кіста має запальне походження, то використовують різні методи фізіотерапії, протизапальні препарати, біостимулятори, імуномодулятори, вітаміни, гормональні препарати, іноді антибіотики. Лікування функціональних кіст і кіст жовтого тіла проводиться гінекологом-ендокринологом гормональними препаратами. Підбір гормональних препаратів  здійснюється індивідуально!

Полікістоз яєчників

Полікістоз яєчників - поширене захворювання, що супроводжується утворенням декількох кіст в одному або (рідше) в обох яєчниках у зв'язку з їх функціональними змінами.

Якщо полікістоз не піддати адекватного лікування, з'являється загроза безпліддя і маткових кровотеч, Також висока онкоопасность. При лікуванні полікістозу застосовують медикаменти, що знижують рівень чоловічих статевих гормонів. Дані гормони збільшуються в кілька разів при поликистозе яєчників, що регулюють обмінні процеси в структурах головного мозку та ін. При наявності надлишкової ваги абсолютно необхідним є зниження маси тіла. Важливий етап в лікуванні полікістозу яєчників полягає в стимуляції овуляції. Якщо в результаті даного лікування поліпшення не настає, виробляють оперативне втручання. В даний час воно здійснюється у вигляді лапароскопії.

кистома яєчника

Кистома яєчника - проліферуюча епітеліальна доброякісна пухлина.

Розрізняють два основних види кіст - грізні і муцинозних. При кістоми малігнізація спостерігається в 10-15%, при муцинозних - в 3-5% випадків.

Лікування кістоми яєчника тільки оперативне. Обсяг операції залежить від віку хворої і характеру пухлини. Важливі профілактичні гінекологічні огляди.

пухлини яєчників

Пухлини яєчників ростуть з тканини яєчника. Пухлини можуть бути доброякісними і злоякісними (рак). Необхідно відзначити, що доброякісні пухлини з плином часу можуть озлокачествляться, що може призводити до несприятливого прогнозу, тому необхідно регулярно відвідувати гінеколога для своєчасної діагностики та лікування захворювання.

Розвитку пухлин сприяє:

• обтяжена спадковість
• гормональні порушення
• наявність захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ)
• часті аборти
• відсутність вагітності тривалий час
• ранній або пізній початок статевого життя

Лікування всіх пухлин яєчників полягає в їх своєчасному видаленні шляхом виконання операції - лапароскопічного видалення пухлини.

Якщо у Вас є будь-які з перерахованих вище факторів ризику, Вам необхідно уважніше ставитися до свого здоров'я, оскільки специфічних симптомів наявності пухлини яєчника немає. Регулярні огляди у гінеколога дозволять виявити пухлину на ранній стадії, Коли лікування найефективніше.

Гінекологія: підручник / Б. І. Баісова і ін.; під ред. Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., Перераб. і доп. - 2011. - 432 с. : Ил.

Глава 16. ЗАХВОРЮВАННЯ ЯЄЧНИКІВ

Глава 16. ЗАХВОРЮВАННЯ ЯЄЧНИКІВ

До найбільш часто зустрічаються захворювань яєчників відносяться пухлиноподібні освіти і пухлини, рідше зустрічаються гнійні процеси (див. Розділ "Запальні захворювання жіночих статевих органів").

Пухлиноподібні утворення являють собою кісти, рідкий вміст яких розтягує стінки без проліферації клітинних елементів. При істинних пухлинах яєчника спостерігається проліферація клітин.

16.1. Пухлиноподібні утворення придатків матки

До пухлиноподібним утворень відносяться ретенційні кісти яєчників: фолікулярні (73%), кісти жовтого тіла (5%), текалютеіновие (2%), ендометріоїдні (10%), параоваріальні (10%).

Кісти не здатні до проліферації, утворюються в результаті затримки надлишкової рідини в преформованих порожнинах і обумовлюють значне збільшення яєчника. Вони можуть утворюватися з фолікула, жовтого тіла, параоварія (епіоофорона), ендометріоїдних гетеротопій, імгшантірованних на поверхню яєчника (див. "Ендометріоз").

Кісти спостерігаються в основному в репродуктивному періоді, але можливі в будь-якому віці, навіть у новонароджених. Частота кіст в постменопаузі складає 15%.

Утворення кіст яєчника сприяють дисгормональні, запальні та інші процеси, що призводять до застійної гіперемії органів малого таза.

фолікулярні кістивиникають внаслідок скупчення рідини в кістозно-атрезіруется фолликуле в результаті гормональних порушень.

Фолікулярні кісти виникають у жінок з ендокринно-обмінними порушеннями, що сприяють розвитку гіперестрогенії і хронічної ановуляції (однофазний менструальний цикл). Вони зустрічаються в основному в репродуктивному віці, в рідкісних випадках можуть виникати в постменопаузі, ще рідше - у плодів і новонароджених. Ознакою переходу фізіологічного процесу дозрівання фолікула в патологічну фолікулярну кісту служить діаметр рідинного освіти більше 30 мм. Рідина накопичується в порожнині кісти в результаті транссудації з кровоносних судин або внаслідок триваючої секреції її гранулезний епітелієм.

Морфологічно фолікулярна кіста - тонкостінні рідинне утворення, стінка якого складається з декількох шарів фолікулярного епітелію. Назовні від фолікулярного епітелію розташовується фіброзна сполучна тканина. У міру збільшення кісти фолікулярний епітелій зазнає дистрофічні зміни, стоншується, слущивается і піддається атрофії. Стінка кісти може складатися лише з сполучної тканини, що вистилає зсередини плоскими або кубічними клітинами; в більшості спостережень ці кісти однокамерні. В яєчнику можуть виникати одночасно кілька кіст, які, поступово збільшуючись, зливаються між собою, в зв'язку з чим створюється враження багатокамерного освіти.

Макроскопічно фолікулярні кісти представляють собою невеликі (діаметром 50-60 мм), гладко- і тонкостінні утворення, що містять прозору світло-жовту рідину.

Клінічно фолікулярні кісти в більшості спостережень нічим не проявляються. У ряді випадків відзначається затримка менструації, можливі болі різної інтенсивності внизу живота. Зазвичай болю з'являються в період утворення кісти.

До ускладнень слід віднести перекрут ніжки кісти, розрив стінки кісти або крововилив в порожнину освіти. Клінічно ці ускладнення проявляються сильними болями внизу живота, що супроводжуються нудотою, блювотою. Перекрут ніжки кісти призводить до збільшення освіти в результаті порушення венозного кровообігу, набряку тканини і крововиливи (див. Розділ 17 "Гострий живіт" в гінекології ").

При гінекологічному дослідженні фолікулярна кіста пальпується збоку або спереду від матки, еластичної консистенції, частіше однобічний, округла, з гладкою поверхнею, діаметром 5-6 см, рухома, малоболезненная. Двосторонні фолікулярні кісти часто бувають наслідком гіперстимуляціїяєчників при лікуванні безпліддя.

Діагноз кісти яєчника встановлюють на підставі клінічної картини  і динамічного УЗД з КДК і лапароскопией.

Фолікулярні кісти на ехограма представляють собою однокамерні освіти округлої форми, розташовані в основному збоку або ззаду від матки. Внутрішня поверхня кісти рівна, гладка, її стінка тонка (до 2 мм), вміст анехогенние, з високим рівнем звукопровідності. Нерідко у пацієнток активного репродуктивного віку на стороні фолікулярної кісти візуалізується ділянка інтактною яєчникової тканини. Позаду освіти завжди відзначається акустичний ефект посилення. Діаметр кіст варіює від 2,5 до 6 см (рис. 16.1).

Динамічне УЗД дозволяє диференціювати фолікулярну кісту від гладкостенной серозної цистаденома.

При КДК в фолікулярної кісті виявляють поодинокі ділянки кровотоку, що розташовуються виключно по периферії освіти, з невисокою швидкістю і середньої резистентністю (ІР - 0,4 і вище).

При неускладненій кісті показані спостереження хворий протягом 6-8 тижнів і протизапальна або (за показаннями) гормональна тера-

Мал. 16.1.Фолікулярна кіста яєчника. УЗД

пія. Фолікулярні кісти піддаються поступової регресії і зазвичай зникають протягом 1-2, рідше - 3 менструальних циклів.

при неефективності консервативного лікування  або виникненні ускладнення показано оперативне лікування. При фолікулярних кістах методом вибору є лапароскопічний доступ, при якому, якщо не змінена збереглася тканину яєчника, вилущують кісту або видаляють пухлиноподібне утворення (рис. 16.2).

Після оперативного лікування рекомендуються терапія, спрямована на нормалізацію менструальної функції, циклічна вітамінотерапія (фолієва кислота, аскорбінова кислота, вітамін Е), препарати групи натрапив (пірацетам) та контрацептивні препарати протягом 3 міс. У періменопаузальном періоді видаляють придатки матки на боці кісти.

Прогноз сприятливий.

Мал. 16.2.Фолікулярна кіста яєчника. лапароскопія

Кіста жовтого тіла виникає внаслідок скупчення рідини в місці фолікула, що лопнув, іноді може містити кров. Такі кісти виникають тільки при двофазному менструальному циклі. Вважають, що ці кісти утворюються в результаті порушення лімфо і кровообігу в жовтому тілі; зустрічаються вони у віці від 16 до 45 років.

Мікроскопічно в стінці кісти жовтого тіла виявляють Лютеїнові і текалютеіновие клітини.

Клінічно кіста зазвичай нічим себе не проявляє. Рідко порушується менструальний цикл. Специфічні клінічні ознаки відсутні. В окремих спостереженнях в момент виникнення кісти можуть відзначатися болі внизу живота.

Найбільш часте ускладнення - крововилив в порожнину кісти, частіше в стадії розвитку жовтого тіла. Кровотеча може бути інтенсивним і супроводжуватися клінічною картиною "гострого живота".

У більшості спостережень кісти жовтого тіла зазнають зворотного розвитку. Шар лютеїнової клітин поступово заміщується сполучною тканиною, і освіта може перетворитися в кісту, внутрішня поверхня якої позбавлена ​​епітеліального вистилання.

Діагноз кісти жовтого тіла встановлюють на підставі анамнестичних даних, результатів клінічного обстеження, УЗД і КДК, лапароскопії.

При дворучному піхвової-абдомінальному дослідженні кіста жовтого тіла розташовується в основному збоку або ззаду від матки. Вона округлої форми, рухлива, з гладкою поверхнею, еластичної консистенції, діаметром від 3 до 8 см, може бути чутливою при пальпації.

Ехографіческая картина кіст жовтого тіла дуже різноманітна. Структура кісти може бути повністю однорідною і анехогенних або мати мелкоілі среднесетчатое будова, причому зазначені структури виконують всю кісту або незначну її частину. У порожнині кісти визначаються множинні перегородки неправильної форми, зміщується при перкусії ультразвуковим датчиком освіти. У ряді спостережень в порожнині кісти візуалізуються щільні включення підвищеноїехогенності-сти - згустки крові. На сканограммах визначаються пристеночно розташовані включення діаметром до 1 см, неправильної форми, в поодиноких спостереженнях щільне утворення знаходиться в підвішеному стані в порожнині кісти. Іноді вся порожнину кісти заповнена ехогенних вмістом (кров'ю), внаслідок чого ехографіческое зображення нагадує пухлина. Незважаючи на істотні відмінності внутрішньої будови кіст жовтого тіла їх звукопровідність завжди висока (рис. 16.3).

КДК дозволяє виключити точки васкуляризації у внутрішніх структурах кіст жовтого тіла і таким чином провести диференціальну діагностику  з пухлинами яєчників.

У кісті жовтого тіла є інтенсивний кровотік по периферії (так званий коронарний) з низьким судинним опором (ІР<0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию (рис. 16.4).

Щоб не допустити помилок необхідно динамічне УЗД з КДК в 1-ю фазу чергового менструального циклу. При кісті жовтого тіла показано спостереження протягом 1-3 менструальних циклів, так як не виключено її зворотний розвиток. В іншому випадку показано оперативне лікування -

Мал. 16.3.Кіста жовтого тіла з крововиливом в порожнину. УЗД

Мал. 16.4.Кіста жовтого тіла. УЗД, енергетичний допплер

видалення (енуклеація) кісти в межах здорової тканини яєчника лапароскопічним доступом. Ретенційні кісти зазвичай невеликі, з тонкою прозорою стінкою, через яку просвічує гомогенне вміст. При лапароскопії може бути видно кілька невеликих кіст. При бічному освітленні ретенційні освіти набувають рівномірний блакитний відтінок.

Дані УЗД з КДК, КТ, МРТ при ретенційних утвореннях в описі їх форми, величини, структури і розташування однакові. При використанні методик з контрастуванням ретенційні освіти не накопичують контрастну речовину, і це є диференційно-діагностичною ознакою кісти, що свідчить про ретенційний об'ємному освіту.

Прогноз сприятливий.

параоваріальні кісти розташовуються між листками широкої зв'язки матки. Вони виникають з зачатків мезонефрального протоки, оофорона, також з целомического епітелію. Параоваріальні кісти становлять від 8 до 16,4% всіх утворень яєчників. Зазначені кісти діагностуються в основному у віці від 20 до 40 років, але можуть зустрічатися у дівчаток, а також в пубертатному віці. У дитячому та юнацькому віці параоваріальні кісти іноді мають папілярні розростання на внутрішній поверхні. Кісти можуть бути як невеликими (5-6 см), так і гігантськими, що займають всю черевну порожнину.

Макроскопічно параоваріальні кіста має округлу або овальну форму, тугоеластіческой консистенцію, з прозорим рідинним вмістом. Освіта зазвичай однокамерное, розташовується в основному збоку і вище матки. Стінка Параоваріальні кісти тонка (1-2 мм), прозора, із судинною мережею, що складається з судин брижі маткової труби і стінки кісти. По верхньому полюсу освіти, як правило, розташовується подовжена, деформована маткова труба. Яєчник знаходиться у задненижней полюса кісти, іноді по її нижній поверхні. Вміст кісти в основному однорідне - прозора водяниста рідина. Стінка складається з сполучної тканини і м'язових пучків, зсередини кіста вистелена циліндричним миготливим, кубічним і плоским однорядним або багаторядним епітелієм.

Невеликий за розмірами параоваріальні кіста спочатку не має "ніжки", але при її зростанні відбувається випинання одного з листків широкої зв'язки матки і формується ніжка кісти. До складу такої "ніжки" може входити маткова труба, іноді і власна зв'язка яєчника.

Клінічно параоваріальні кісти часто нічим не проявляються. У міру зростання кісти пацієнтки скаржаться на болі внизу живота, збільшення живота. Рідко відзначаються порушення менструального циклу і безпліддя.

Ускладненням Параоваріальні кісти може бути перекрут її "ніжки" з розвитком клінічної симптоматики "гострого живота".

Верифікація Параоваріальні кісти представляє значні труднощі. При дворучному гінекологічному дослідженні збоку і вище матки визначається утворення діаметром від 5 до 15 см, еластичної консистенції, обмежено рухоме, безболісне, з гладкою рівною поверхнею.

Основним і практично єдиним ультразвуковимознакою Параоваріальні кіст є візуалізація окремо розташованого яєчника (рис. 16.5). Параовариальная кіста кругла або овальна, стінка тонка (близько 1 мм). Освіта завжди однокамерное. Вміст кіст в основному однорідне і анехогенние, в окремих спостереженнях може визначатися мелкодисперсная суспензія.

У поодиноких спостереженнях на внутрішній поверхні стінки кісти візуалізуються пристінкові розростання. При КДК параоваріальні кісти Аваскулярний.

Оскільки параоваріальні кісти спостерігаються у молодих пацієнток, для запобігання передаються статевим шляхом краща оперативна лапароскопія. При неускладненій кісті операція зводиться до її енуклеації

Мал. 16.5.Параоваріаль-ва кіста. УЗД

з розтином листка широкої зв'язки матки (краще спереду). При цьому яєчник і маткова труба зберігаються. Маткова труба скорочується і відновлює колишню форму. Рецидивів не відзначається. Прогноз сприятливий.

Про ендометріоїдних кістах - см. В главі 13 "Ендометріоз".

16.2. пухлини яєчників

Морфологіяпухлин яєчників дуже різноманітна. Це обумовлено в першу чергу тим, що яєчники (на відміну від інших органів) складаються не з двох компонентів - паренхіми і строми, а з багатьох елементів різного гістогенезу. Виділяють багато варіантів тканини, що забезпечують основні функції цього органу: дозрівання статевих клітин і вироблення статевих гормонів (покривний епітелій, яйцеклітина і її ембріональні і зрілі похідні, гранулезние клітини, текаткані, хілюсние клітини, сполучна тканина, судини, нерви і т.д.) . У походження пухлин яєчників важливу роль відіграють рудименти, що збереглися з періоду ембріогенезу. Багато пухлини розвиваються з постнатальних ділянок епітелію, розростань, схильних до метаплазії і параплазіі, зокрема з епітелію маткових труб і матки, який може імплантуватися на поверхні яєчника.

Деякі пухлини яєчника розвиваються з епітелію, який здатний до занурювальних росту, з нього утворюються пухлини статевого тяжа: гран-лезоклеточние пухлини, теком, із залишків чоловічої частини гонади андро-генпродуцірующіе пухлини (андробластоми).

Фактори ризикущодо виникнення пухлин яєчників визначають шляхи профілактики цього захворювання. До них відносяться: раннє або пізніше менархе, пізніше (після 50 років) настання менопаузи, порушення менструального циклу. З ризиком виникнення пухлин яєчників

пов'язані знижена репродуктивна функція жінки, безпліддя, чи не-вьнашіваніе. Хронічні запальні захворювання придатків матки можуть формувати преморбідний фон пухлинного процесу.

Велике значення в етіології і патогенезіпухлин яєчників надається генетичним факторам, нейрогуморальним і ендокринних порушень.

У зв'язку з різноманіттям клітинних елементів пухлин яєчників існує безліч класифікацій,з яких найбільш прийнятні засновані на мікроскопії яичникового освіти. У сучасній гінекології використовується гістологічна класифікація пухлин яєчників (ВООЗ, 1973). У клінічній практиці можна використовувати спрощену схему найбільш часто зустрічаються варіантів яєчникових утворень. Схема заснована на мікроскопічної характеристиці пухлин з урахуванням клінічного перебігу захворювання. Залежно від клітинного складу яєчникові освіти діляться на:

Епітеліальні пухлини;

Пухлини строми статевого тяжа;

Герміногенние пухлини;

Рідко зустрічаються пухлини;

Пухлиноподібні процеси.

Всі варіанти пухлин поділяються на доброякісні, прикордонні (пухлини яєчників низького ступеня злоякісності) і злоякісні. У класифікації врахована одна з найважливіших особливостей пухлин яєчника - нерідко рак розвивається на тлі попередніх доброякісних яєчникових пухлин.

Варіанти найбільш часто зустрічаються пухлин яєчників

I. Пухлини поверхневого епітелію і строми яєчників (цистаденома).

Серозні пухлини:

Проста серозна цистаденома;

Папілярна (грубососочковая) серозна цистаденома;

Папілярна цистаденома.

Муцинозні пухлини:

Псевдомуцінозная цистаденома.

Ендометріоїдниє пухлини (див. Розділ 13 "Ендометріоз").

Пухлини Бреннера.

Рак яєчників.

II. Пухлини статевого тяжа і строми яєчника.

Гранулезостромально-клітинні пухлини:

Гранулезоклеточная пухлина;

текома;

Фіброма.

Андробластоми.

III. Герміногенние пухлини.

Дісгермінома.

тератоми:

зрілі;

Незрілі.

Епітеліальні пухлини яєчників

Найбільшу групу доброякісних епітеліальних пухлин яєчників представляють цистаденоми (Колишня назва - кістоми). Залежно від будови епітеліальної вистилки і внутрішнього вмісту цистаденоми поділяють на серозніі муцинозні.

Серозні пухлини складають 70% всіх епітеліальних новоутворень яєчників. Вони підрозділяються на прості серозні (гладкостінні) і сосочкові (папілярні).

Проста серозна цистаденома (гладкостенная ціліоепітеліальной цистаденома, серозна кіста; мал. 16.6) - справжня доброякісна пухлина яєчника. Серозна цистаденома покрита низьким кубічним епітелієм, під яким розташовується сполучнотканинна строма. Внутрішня поверхня вистелена війчастим епітелієм, що нагадує трубний, здатним до проліферації.

Мікроскопічно визначається добре диференційований епітелій, що нагадує такий в матковій трубі і здатний ставати індиферентним, уплощенно-кубічним в розтягнутих вмістом утвореннях. Епітелій на окремих ділянках може втрачати вії, а місцями навіть сходити нанівець, іноді він піддається атрофії і злущування. У подібних ситуаціях морфологічно гладкостінні серозні цістаде-номи важко відрізнити від функціональних кіст. За зовнішнім виглядом така цистаденома нагадує кісту і називається серозної. Макроскопічно поверхню пухлини гладка, пухлина розташовується збоку від матки або

Мал. 16.6.Гладкостінна (проста серозна) цистаденома яєчника. Забарвлення гематоксиліном і еозином, χ 400. Фото О.В. Зайратьянца

в задньому склепінні. Найчастіше пухлина одностороння, однокамерна, овоидной форми, тугоеластіческой консистенції. Цистаденома не досягає великих розмірів, рухома, безболісна. Зазвичай вміст пухлини представлено прозорої серозної рідиною солом'яного кольору. Проста серозна цистаденома переходить в рак вкрай рідко.

Папілярна (грубососочковая) серозна цистаденома - морфологічна різновид доброякісних серозних цістаденом, спостерігається рідше, ніж гладкостінні серозні цистаденома. Становить 7-8% всіх пухлин яєчників і 35% всіх цістаденом. Пухлина має вигляд одне багатокамерного кістозного новоутворення, на внутрішній поверхні якого є поодинокі або численні щільні сосочкові вегетації на широкій основі, білястого кольору.

Структурну основу сосочків становить дрібноклітинна фіброзна тканина з малою кількістю епітеліальних клітин, нерідко з ознаками гіалінозу. Покривний епітелій схожий з епітелієм гладкостінних ци-ліоепітеліальних цістаденом. Грубі сосочки є важливою діагностичною ознакою, так як подібні структури зустрічаються в серозних цистаденома і ніколи не відзначаються в непухлинних кістах яєчників. Грубососочковие папілярні розростання з великою часткою ймовірності дозволяють виключити можливість злоякісного пухлинного росту вже при зовнішньому огляді операційного матеріалу. Дегенеративні зміни стінки можуть поєднуватися з появою шаруватих петрификатов (псамозні тілець - рис. 16.7).

Мал. 16.7.Папілярна серозна цистаденома. Забарвлення гематоксиліном і еозином, χ 120. Фото О.В. Зайратьянца

Папілярна серозна цистаденома має найбільше клінічне значення в зв'язку з вираженим злоякісним потенціалом і високою частотою розвитку раку. Частота малігнізації досягає 50%.

Істотною відмінністю папиллярной серозної цистаденома від гру-бососочковой є здатність покривного епітелію жваво про-ліферіровать, створюючи більш-менш зрілі структури. Сосочкові розростання м'якої консистенції нерідко зливаються між собою і розташовуються нерівномірно на стінках окремих камер. Сосочки можуть формувати великі вузли, інвертують пухлини. Множинні сосочки можуть заповнити всю капсулу пухлини, іноді проростають через капсулу на зовнішню поверхню. Пухлина набуває вигляду цвітної капусти, викликаючи підозру на злоякісний ріст.

Папілярні цистаденома можуть поширюватися на великій відстані, дисемінований по очеревині, приводити до асцит.

Пухлина обмежено рухома, з короткою ніжкою, нерідко двостороння, іноді розташована інтралігаментарно. Виникнення асциту пов'язано з розростанням сосочків по поверхні пухлини, по очеревині і порушенням резорбтивной здатності очеревини матково-ректального простору. Евертірующіе папілярні цистаденома набагато частіше бувають двосторонніми; в цьому випадку перебіг захворювання більш важкий. При цій формі в 2 рази частіше зустрічається асцит. Все це дозволяє вважати евертірующую папілярну пухлина в клінічному відношенні більш важкою, ніж інвертуйте.

Прикордонна папиллярная цистаденома (низького ступеня злоякісності) має більш рясні сосочкові розростання з формуванням великих полів. Мікроскопічно визначаються ядерний атипізм і підвищена мітотична активність. Основний діагностичний критерій - відсутність інвазії в строму, але можуть визначатися глибокі інва-Гінат без проростання базальної мембрани і без виражених ознак атипизма і проліферації.

Найсерйознішим ускладненням папілярної цистаденома стає її малігнізація - перехід в рак.

Муцинозних цистаденома (псевдомуцінозная цистаденома) посідає друге місце по частоті (після ціліоепітеліальной пухлин) і являє собою доброякісне новоутворення яєчника (колишня назва - псевдомуцінозная пухлина)

Пухлина виявляється в усі періоди життя, частіше - в постменопаузаль-ном. Вона покрита низьким кубічним епітелієм. Що підлягає строма в стінці муцинозних цістаденом утворена фіброзною тканиною різної клітинної щільності, внутрішня поверхня вистелена високим призматичним епітелієм зі світлою цитоплазмою, що в цілому дуже схоже з епітелієм цервікальних залоз.

Муцинозні цистаденоми майже завжди багатокамерні. Камери заповнені слизовим вмістом, які представляють собою муцин, який містить глікопротеїди і гетероглікани. Справжнім муцинозной цистаденома не властиві папілярні структури. Розміри муцинозной цистаденоми зазвичай значні, зустрічаються і гігантські, діаметром 30-50 см. На-

ружной і внутрішня поверхні стінок гладкі. Стінки великої пухлини стоншена і навіть можуть просвічувати внаслідок значного розтягування. Вміст камер слизові або желеобразное, жовтуватого, рідше - бурого кольору, геморрагическое.

Епітелій, що вистилає прикордонні цистаденома, характеризується поліморфізмом і гіперхроматоз, а також підвищеної мітотичної активністю ядер (рис. 16.8). Прикордонна муцинозная цистаденома відрізняється від муцинозной раку відсутністю інвазії пухлинного епітелію.

До рідкісним епітеліальних яєчниковим утворень відносяться псевдоміксома яєчника і очеревини, пухлина Бреннера.

Псевдоміксома яєчника і очеревини - різновид муцинозной пухлини, яка відбувається з муцинозних цістаденом, цістаденокарціном, а також з дивертикулів червоподібного відростка. Розвиток псевдоміксома пов'язано з розривом стінки муцинозной пухлини яєчника або з просочуванням всій товщі стінки камери пухлини без видимого розриву. У більшості спостережень захворювання зустрічається у жінок старше 50 років. Характерних симптомів немає, до операції захворювання майже не діагностується. По суті, говорити про злоякісному або доброкачественном варіанті псевдоміксом можна, так як вони не инфильтрируют і не проростає в тканини.

Муцин поширюється в черевній порожнині між петлями кишок. При мікроскопічному дослідженні насилу знаходять окремі епітеліальні клітини. Псевдоміксома нерідко призводить до виснаження організму і до смерті.

Лікування оперативне, полягає у видаленні муцина, але процес часто рецидивує, і муцин накопичується знову.

Мал. 16.8.Муцинозних цистаденома яєчника. Забарвлення гематоксиліном і еозином, χ 120. Фото О.В. Зайратьянца

Пухлина Бреннера (фіброепітеліома, мукоїдного фіброепітеліома) - фі

броепітеліальная пухлина, що включає клітини строми яєчника.

Останнім часом все більше обгрунтовується походження пухлини з покривного целомического епітелію яєчника і з хілус. Частота доброякісної пухлини Бреннера становить близько 2% всіх пухлин яєчника. Зустрічається як в ранньому дитячому віці, так і у жінок старше 50 років. Пухлина має солідну будову у вигляді щільного вузла, поверхня розрізу сірувато-біла, з дрібними кістами.

Макроскопічно можуть бути як кістозні, так і кістозно-солідні структури. На розрізі кістозна частина пухлини представлена ​​множинними камерами з рідким або слизовим вмістом. Внутрішня поверхня може бути гладкою або з тканиною, що нагадує сосочкові розростання, місцями пухкою.

Мікроскопічна картина пухлини Бреннера представлена ​​епітеліальними гніздами, оточеними тяжами веретеноподібних клітин. Клітинний атипізм і мітози відсутні. Пухлина Бреннера нерідко поєднується з іншими пухлинами яєчника, особливо муцинозних цистаденома і кістозними тератомами. Не виключаються можливість розвитку проли-фератівних форм пухлини Бреннера і малігнізація.

Величина пухлини - від мікроскопічної до розмірів голови дорослої людини. Пухлина одностороння, частіше лівостороння, округлої або овальної форми, з гладкою зовнішньою поверхнею. Капсула зазвичай відсутня. За зовнішнім виглядом і консистенції пухлина нерідко нагадує фіброму яєчника.

Змішані епітеліальні пухлини характеризуються поєднанням серозних і муцинозних епітеліальних структур.

Макроскопічно змішані пухлини представляють собою багатокамерні освіти з різним вмістом. Зустрічаються серозне, Муці-нозний вміст, рідше ділянки солідногобудови, іноді нагадують фіброму або сосочкові розростання.

клінічна симптоматикаепітеліальних пухлин яєчників. Доброякісні пухлини яєчників незалежно від будови в клінічних проявах мають багато схожих рис. Пухлини яєчників частіше виникають безсимптомно у жінок старше 40-45 років. Специфічно достовірних клінічних симптомів будь-якої пухлини не існує. Однак при направленому расспросе пацієнтки можна виявити скарги на тупі, ниючі болі різної вираженості внизу живота, в поперековій і пахових областях. Болі нерідко іррадіюють в нижні кінцівки і попереково-крижовий область, можуть супроводжуватися дизурическими явищами, зумовленими, мабуть, тиском пухлини на сечовий міхур, збільшенням живота. Як правило, болі не пов'язані з менструальним циклом. Нападоподібні або гострі болі обумовлені перекрутив ніжки пухлини (частковим або повним) або перфорацією капсули пухлини (див. "Гострий живіт" в гінекології ").

при папілярних серознихцистаденома болі виникають раніше, ніж при інших формах пухлин яєчників. Мабуть, це обумовлено анатомічними особливостями папілярних пухлин яєчника (двосторонній процес, папілярні розростання і спайковий процес в малому тазу).

При папілярних цистаденома, частіше двосторонніх, можливий асцит. Найсерйознішим ускладненням папілярної цистаденома залишається ма-лігнізація.

При великих пухлинах (частіше муцинозних) виникає відчуття тяжкості внизу живота, сам живіт збільшується, порушується функція сусідніх органів (з'являються запор, дизуричніявища). Репродуктивна функція порушена у кожної 5-й обследуемой (первинне або вторинне безпліддя).

Другий за частотою є скарга на порушення менструального циклу; воно можливе з моменту менархе або виникає пізніше.

діагностикаепітеліальних пухлин яєчника. Незважаючи на технічний прогрес, діагностичне мислення на основі піхвової і рек-тоабдомінального дослідження не втратило важливості. При дворучному гінекологічному огляді можна виявити пухлину і визначити її величину, консистенцію, рухливість, чутливість, розташування по відношенню до органів малого таза, характер поверхні пухлини. Пальпируется пухлина, що досягла певних розмірів (коли за рахунок пухлини збільшується обсяг яєчника). При малих розмірах пухлини і (або) при гігантських пухлинах і нетиповому розташуванні освіти бімануальногодослідження малоинформативно. Особливо важко діагностувати пухлини яєчників у огрядних жінок і у пацієнток з спайковимпроцесом в черевній порожнині після раніше перенесених чревосеченій. Не завжди за даними пальпації можна судити про характер пухлинного процесу. Бімануальногодослідження дає лише загальне уявлення про патологічний освіту в малому тазу. Виключенню злоякісності допомагає ректо-вагінальне дослідження, при якому можна визначити відсутність "шипів" в задньому склепінні, нависання склепінь при асциті, проростання слизової оболонки прямої кишки.

При дворучному піхвової-абдомінальному дослідженні у пацієнток з простий серозної цистаденомав області придатків матки визначається об'ємне утворення вкінці або збоку від матки, округлої, частіше овоидной форми, тугоеластіческой консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром від 5 до 10 см, безболісне, рухоме при пальпації.

папілярні цистаденомичастіше бувають двосторонніми, розташовуються збоку або ззаду від матки, з гладкою і (або) нерівній (горбистої) поверхнею, округлої або овоидной форми, тугоеластіческой консистенції, рухливі або обмежено рухливі, чутливі або безболісні при пальпації. Діаметр новоутворень коливається від 7 до 15 см.

При дворучному гінекологічному дослідженні муцинознаяцістадено-ма визначається ззаду від матки. Освіта з горбистої поверхнею, нерівномірної, частіше тугоеластіческой консистенції, округлої форми, обмеженої рухливості, діаметр від 9 до 20 см і більше, пухлина чутлива при пальпації.

При дворучному піхвової-абдомінальному дослідженні у пацієнток з верифікованим діагнозом пухлини Бреннеразбоку і ззаду від матки визначається об'ємне утворення овоидной або (частіше) округлої форми, щільної консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром 5-7 см, під-

віжн, безболісне. Пухлина Бреннера нерідко нагадує субсерозну міому матки.

Одне з провідних місць серед методів діагностики пухлин малого таза займає УЗД завдяки відносній простоті, доступності, неінвазів-ності і високої інформативності.

Ехографіческі гладкостенная серозна цистаденомамає діаметр 6-8 см, округлу форму, товщина капсули зазвичай 0,1-0,2 см. Внутрішня поверхня стінки пухлини гладка, вміст цістаденом однорідне і анехогенние, можуть визуализироваться перегородки, частіше поодинокі. Іноді визначається мелкодісперсная суспензія, легко зміщується при перкусії освіти. Пухлина розташовується зазвичай ззаду і збоку від матки

(Рис. 16.9).

мають нерівномірно розташовані на внутрішній поверхні капсули сосочкові розростання у вигляді пристінкових структур різної величини і підвищеноїехогенності. Множинні дуже дрібні папілом надають стінці шорсткість або губчастої. Іноді в сосочках відкладається вапно, на сканограммах вона підвищеноїехогенності. У деяких пухлинах папілярні розростання заповнюють всю порожнину, створюючи видимість солідного ділянки. Папілом можуть проростати на зовнішню поверхню пухлини. Товщина капсули папілярної серозної цистаденома становить 0,2-0,3 см. Папілярні серозні цистаденомавизначаються як двосторонні округлі, рідше овальні утворення діаметром 7-12 см, однокамерні і (або) двокамерні. Вони розташовуються збоку або ззаду від матки, іноді візуалізуються тонкі лінійні перегородки (рис. 16.10).

муцинозних цистаденомамає множинні перегородки товщиною 0,2-0,3 см, часто на окремих ділянках кістозних порожнин. Суспензія візуалізується тільки у відносно великих утвореннях. Муцинозних цистаденома частіше велика, діаметром\u003e 20 см, (іноді - до 50 см), майже завжди багатокамерна, розташовується в основному збоку і ззаду від матки,

Мал. 16.9.Проста серозна цистаденома яєчника.

УЗД

Ріс.16.10.Папіллярнаясе-

ворожнечі цистаденома яєчника. УЗД

округлої або овоидной форми. У порожнині візуалізується мелкодісперсная несмещаемий при перкусії ультразвуковим датчиком суспензія середньої або високої ехогенності. Вміст деяких камер може бути однорідним (рис. 16.11).

Пухлина Бреннера, змішані, недиференційовані пухлинидають неспецифічний зображення у вигляді утворень неоднорідного солідного або кістозно-солідної будови.

КДКдопомагає більш точно диференціюватидоброякісні та злоякісні пухлини яєчників. По кривим швидкостей кровотоку в яєчники артерії, індексу пульсації і ІР можна запідозрити малигнизацию пухлин, особливо на ранніх стадіях, оскільки злоякісних пухлин властива активна васкуляризація, а відсутність зон васкуляризації більш типово для доброякісних новоутворень. При КДК добро

Мал. 16.11.Муцинозних цистаденома яєчника. УЗД, енергетичний доп-плером

якісним епітеліальних пухлин яєчників властива помірна васкуляризація в капсулі, перегородках і ехогенних включених. ІР не перевищує 0,4.

Використання ультразвукових сканерів, що забезпечують тривимірну реконструкцію (3D) акустичної картини, дає можливість більш детально візуалізувати судинне русло яичникового освіти, оцінити глибину і просторове співвідношення нормальних і патологічних структур.

Для діагностики пухлин яєчників використовують РКТ і МРТ.

Ендоскопічні методи дослідження (лапароскопія) широко використовуються для діагностики та лікування пухлин яєчників. Хоча лапароскопія не завжди дозволяє визначити внутрішню структуру і характер освіти, з її допомогою можна діагностувати невеликі пухлини яєчника, що не приводять до об'ємної трансформації яєчників, "непальпіруемого яєчники" (рис. 16.12).

Лапароскопічна интраоперационная діагностика пухлин яєчників має велику цінність. Точність лапароскопічної діагностики пухлин становить 96,5%. Застосування лапароскопічного доступу не показано у пацієнток зі злоякісними яїчниковимі утвореннями, що визначає необхідність виключення малігнізації до операції. При виявленні злоякісного росту під час лапароскопії доцільно перейти до лапаротомії (конверсії), так як при лапароскопическом видаленні цистаденома зі злоякісним переродженням можливі порушення цілісності капсули пухлини і обсіменіння очеревини, можуть виникати складнощі при видаленні сальника (оментектомія).

У діагностиці пухлин яєчників велике місце відводять визначенням специфічних біологічних речовин біохімічними та імунологічними методами. Найбільший інтерес представляють численні асоційовані з пухлиною маркери - опухольассоціірованние антигени (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Мал. 16.12.Проста серозна цистаденома. лапароскопія

Концентрація цих антигенів в крові дозволяє судити про процеси в яєчнику. СА-125 виявляється у 78-100% хворих на рак яєчників, особливо при серозних пухлинах. Його рівень перевищує норму (35 МО / мл) тільки у 1% жінок без пухлинної патології яєчників і у 6% хворих з доброякісними пухлинами. Пухлинні маркери використовують при динамічному спостереженні за хворими із злоякісними пухлинами яєчників (до, в процесі лікування і після його закінчення).

При двосторонньому ураженні яєчників для виключення метастатичної пухлини (Крукенберга) виконують рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, при необхідності застосовуються ендоскопічні методи (гастроскопія, колоноскопія).

Додаткові методи дослідження у хворих з об'ємними утвореннями яєчників дозволяють не тільки визначити оперативний доступ, але і скласти думку про характер об'ємного утворення, від чого залежить вибір методу оперативного лікування (лапароскопія-лапаротомія).

лікуванняепітеліальних пухлиноперативне. Обсяг і доступ оперативного втручання залежать від віку хворої, величини і злоякісності освіти, а також від супутніх захворювань.

Обсяг оперативного лікування допомагає визначити термінове гістологічне дослідження. при простий серозних цистаденомав молодому віці допустимо вилущування пухлини із залишенням здорової тканини яєчника. У жінок більш старшого віку видаляють придатки матки на ураженій стороні. при простий серозних цистаденома прикордонного типу (низького ступеня злоякісності)у жінок репродуктивного віку видаляють пухлину на ураженій стороні з біопсією колатерального яєчника і оментектоміей. У пацієнток пременопаузального віку виконують надпіхвову ампутацію матки і (або) екстирпацію матки з придатками і оментектомію.

папілярна цистаденомавнаслідок вираженості проліферативних процесів вимагає більш радикальної операції. При ураженні одного яєчника, якщо папілярні розростання розташовуються лише на внутрішній поверхні капсули, у молодої жінки допустимі видалення придатків на ураженій стороні і біопсія іншого яєчника (рис. 16.13). При ураженні обох яєчників виробляють надпіхвову ампутацію матки з обома придатками.

Якщо папілярні розростання виявляються на поверхні капсули, в будь-якому віці здійснюють надпіхвову ампутацію матки з придатками або екстирпацію матки і видалення сальника.

Можна використовувати лапароскопічний доступ у пацієнток репродуктивного віку при односторонньому ураженні яєчника без проростання капсули пухлини із застосуванням евакуюють мішечка-контейнера.

при прикордонної папиллярной цистаденомаодносторонньої локалізації у молодих пацієнток, зацікавлених в збереженні репродуктивної функції, допустимі видалення придатків матки на ураженій стороні, резекція іншого яєчника і оментектомія (рис. 16.14).

У пацієнток перименопаузального віку виконують екстирпацію матки з придатками з обох сторін і видаляють сальник.

Мал. 16.13.Папілярна серозна цистаденома яєчника. Папілярні розростання по внутрішній поверхні капсули

Мал. 16.14.Прикордонна пухлина яєчника (серозна прикордонна цістаденопапіл-брухту). Забарвлення гематоксиліном і еозином, χ 200. Фото О.В. Зайратьянца

лікуваннямуцинозной цистаденомиоперативне: видалення придатків ураженого яєчника у пацієнток репродуктивного віку. У пре- і пост-менопаузального періоду необхідно видалення придатків з обох сторін разом з маткою.

Невеликі муцинозні цистаденоми можна видаляти за допомогою хірургічної лапароскопії із застосуванням евакуюють мішечка. При великих пухлинах необхідно попередньо видалити вміст електровідсмоктуванням через невеликий отвір.

Незалежно від морфологічної належності пухлини до закінчення операції її слід розрізати і оглянути внутрішню поверхню пухлини.

Показані також ревізія органів черевної порожнини (червоподібного відростка, шлунка, кишечника, печінки), огляд і пальпація сальника, пара-аортальних лімфатичних вузлів, як і при пухлинах всіх видів.

Прогноз при оперативному лікуванні цістаденом сприятливий.

лікуванняпухлини Бреннераоперативне. У молодих пацієнток показано видалення придатків матки на ураженій стороні. У перименопаузі виконують надпіхвову ампутацію матки з придатками. При проліфе-рірующей пухлини показані надпіхвова ампутація матки з придатками і тотальне видалення сальника.

Пухлини статевого тяжа яєчника і строми (гормонально-активні)

До пухлин строми статевого тяжа відносяться гранулезостромально-клітинні пухлини (гранулезоклеточная пухлина і група теком-фібром) (рис. 16.15) і андробластоми, пухлини, які походять з гранульозних клітин, текаклеток, клітин Сертолі, клітин Лейдіга і фібробластів строми яєчників. Гормонально-залежні пухлини поділяються на фемінізірующіе (гранулезоклеточние і текома) і Маскулінізірующіе (андробластома).

Більшість новоутворень містять клітини оваріального типу (гранулезостромально-клітинні пухлини). Менша частина представлена ​​похідними клітин тестикулярного типу (Сертоли - стромально-клітинні пухлини). При неможливості диференціювати жіночі та чоловічі різновиди пухлин можна використовувати термін "неклассі-фіціруемие пухлини статевого тяжа і строми яєчника".

Пухлини строми статевого тяжа складають близько 8% всіх оваріальних утворень.

фемінізірующіе пухлини зустрічаються в будь-якому віці: гранулезокле-точна - частіше у дітей і в молодому віці, текома - в пре- і постменопаузі і вкрай рідко у дітей.

гранулезоклеточная пухлинастановить від 1 до 4% гормонпродуцирующих новоутворень яєчників, розвивається з гранулезной тканини, схожої по будові з зернистим епітелієм зріє фолікула; частіше зустрічається в підлітковому і репродуктивному періодах. текома складається з клітин, схожих на текаклеткі атретіческіх фолікулів і, як правило, спостерігається в період пери-та менопаузи. Гранулезоклеточние пухлини складають 1-2% всіх новоутворень яєчника. Теком зустрічаються в 3 рази рідше.

Мал. 16.15.Гранулезоклеточная пухлина яєчників. Забарвлення гематоксиліном і еозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

Клінічні проявипов'язані з гормональною активністю фемінізірующіх пухлин. Гранулезоклеточная пухлина "ювенільного типу" обумовлює передчасне статеве дозрівання, яке правильніше вважати помилковим у зв'язку з відсутністю овуляції. У дівчаток з'являються нерегулярні кров'янисті виділення зі статевих шляхів при незначному розвитку вторинних статевих ознак; визначаються риси естрогенного впливу - симптом "зіниці", цианотичность вульви, складчастість піхви, збільшення тіла матки. Соматичне розвиток не прискорено. Кістковий вік відповідає календарному. У репродуктивному віці можливі дисфункціональні маткові кровотечі.

Фемінізірующіе пухлини в літньому віці проявляються, як правило, метрорагія, що служить особливо значущим симптомом новоутворення. В постменопаузальному періоді підвищено рівень естрогенних гормонів з "омолодженням" пацієнтки. В ендометрії можуть виявлятися проліферативні процеси: залізисто-кістозна гіперплазія, нерідко з атипией різного ступеня, поліпи ендометрію, можливий розвиток аде-нокарціноми ендометрія.

діагнозвстановлюють на підставі вираженої клінічної картини, даних загального огляду та гінекологічного дослідження, тестів функціональної діагностики, рівня гормонів, УЗД з КДК, лапароскопії.

Фемінізірующіе пухлини яєчника при дворучному піхвової-абдомінальномудослідженні визначаються як односторонні освіти діаметром від 4 до 20 см (в середньому 10-12 см), щільної або тугоеластіче-

ської консистенції (залежно від частки фіброзної або текаматозной строми), рухливі, гладкостінні, безболісні.

гранулезоклеточная пухлинамає чітку капсулу, на розрізі -виражена дольчатость і жовтий колір, осередкові крововиливи і поля некрозу. У текомкапсула зазвичай відсутня: на розрізі видно солідне будова, тканина з жовтуватим відтінком аж до інтенсивного жовтого кольору. Вогнища крововиливу, кісти не типові. У більшості випадків теком односторонні і рідко малігнізуються. Діаметр коливається від 5 до 10 см.

На ехограма фемінізірующіе пухлини візуалізуються у вигляді одностороннього освіти округлої форми з переважно ехопозітів-ним внутрішньою будовою і ехонегатівних включеннями, нерідко множинними. Діаметр пухлини 10-12 см.

Пухлина може мати кістозні варіанти; в таких випадках вона нагадує цістаденом яєчників. Звукопровідність пухлин звичайна. Зіставлення анамнестичних даних, ехографічною картини з візуалізіруемой патологією ендометрія (особливо в постменопаузальному віці) допомагає встановити правильний діагноз.

При ЦДК візуалізуються множинні зони васкуляризації як в самої пухлини, так і по її периферії. Внутрішні структури освіти мають вигляд строкатою мозаїки з переважанням венозного кровотоку. У режимі спектрального допплерівського дослідження кровотік в пухлинах яєчника має невисоку систолічну швидкість і низьку резистентність (ІР<0,4). Точность диагностики при УЗИ с ЦДК составляет 91,3% (рис. 16.16, 16.17)

Фемінізірующіе пухлини можуть бути доброякісними (80%) і злоякісними. Злоякісність визначається метастазами і рецидивами. Метастази виникають переважно в серозному покриві органів черевної порожнини, на парієтальноїочеревині і в сальнику. Злоякісної частіше буває гранулезоклеточная пухлина, вкрай рідко - текома.

лікуванняфемінізірующіх пухлин тільки оперативне. Обсяг і доступ (лапаротомія-лапароскопія) залежать від віку хворої, величини

Мал. 16.16.Текома яєчника. УЗД, КДК

Мал. 16.17.Гранульози-клітинна пухлина. УЗД,

КДК

освіти, стану іншого яєчника і супутньої генітальної та екстрагенітальної патології.

Під час операції проводять термінове гістологічне дослідження, ревізію черевної порожнини, ретельно оглядають колатеральний яєчник. При його збільшенні показана біопсія, намагаються визначити стан па-рааортальних лімфатичних вузлів.

У дівчаток при доброякісної гранулезоклеточной пухлини видаляють тільки уражену яєчник, у пацієнток репродуктивного періоду показано видалення придатків матки на ураженій стороні. В пери і пост-менопаузальном віці виконують надпіхвову ампутацію матки з придатками або екстирпацію матки з придатками (в залежності від змін в ендометрії). Невеликі пухлини можна видалити шляхом хірургічної лапароскопії.

При злоякісної пухлини (за результатами термінового гістологічного висновку) показані екстирпація матки з придатками з обох сторін і видалення сальника.

фіброма яєчника займає особливе місце серед фибром-теком і розвивається з сполучної тканини. По суті це гормонально-неактивна текома. Структура пухлини представлена ​​переплітаються пучками веретеноподібних клітин, що продукують колаген.

Фіброма яєчника - відносно рідкісна доброякісна пухлина. Фіброми становлять від 2,5 до 4% всіх пухлин, зустрічаються в будь-якому віці (частіше - в 40-60 років), розміри пухлини - від 3 до 15 см. До періоду статевого дозрівання фіброма яєчника не зустрічається. У хворих відзначається несприятливий преморбідний фон з частими порушеннями менструальної і генеративної функцій. Можливо, ці порушення зумовлені тим же етіологічним фактором, який викликав пухлина.

Фіброма яєчника нерідко поєднується з міомою матки. Не виключаються і фіброма, і кіста в одному і тому ж яєчнику. При поєднанні з іншими захворюваннями клінічна картина визначається сукупністю їх симптомів.

Фіброму яєчника часто виявляють випадково, під час операції. Зростання фіброми повільний, але при дистрофічних змінах пухлина може швидко збільшуватися в розмірах.

Пухлина не виділяє стероїдні гормони, але в 10% спостережень може супроводжуватися синдромом Мейгса (асцит в поєднанні з гідротораксом і анемією). Розвиток цих процесів пов'язують з виділенням набряклої рідини з тканини пухлини і попаданням її з черевної в плевральні порожнини через люки діафрагми. На розрізі тканина фібром зазвичай щільна, біла, волокниста, іноді з зонами набряку і кістозної дегенерації, можливо звапніння, іноді дифузне. Пухлина локалізується в одному яєчнику у вигляді чітко окресленого вузла.

При збільшенні мітотичної активності пухлина відносять до прикордонних з низьким злоякісним потенціалом.

Фіброму яєчника діагностують на підставі клінічного перебігу захворювання та даних дворічного піхвової-абдомінального дослідження. Пухлина доводиться диференціювати від субсерозного міоматозного вузла на ніжці, а також від пухлин іншої будівлі. При гінекологічному дослідженні збоку або позаду матки визначається об'ємне утворення діаметром 5-15 см, округлої або овоидной форми, щільної, майже кам'янистої консистенції, з рівною поверхнею, рухоме, безболісне. Фіброма яєчника нерідко супроводжується асцитом, тому її іноді приймають за злоякісне новоутворення.

Діагностиці допомагає УЗД з КДК. На ехограма видно округле або овальне утворення з чіткими рівними контурами. Внутрішня будова переважно однорідне, ехопозитивне, середньої або зниженої ехогенності. Іноді виявляються ехонегатівние включення, що вказують на дегенеративні зміни. Безпосередньо за пухлиною визначається виражене звукопоглинання. При ЦДК судини в фіброма не візуалізується, пухлина Аваскулярний. Чутливість і специфічність МРТ і РКТ в діагностиці фіброми яєчника рівноцінні таким УЗД.

При лапароскопії фіброма яєчника округла або овоидная, зі згладженим рельєфом поверхні і мізерної васкуляризацией. Капсула зазвичай білувата, судини визначаються тільки в області маткової труби. Можливий і білі-рожевий відтінок забарвлення капсули. Консистенція пухлини щільна.

Лікування фіброми оперативне. Обсяг і доступ оперативного втручання залежать від величини пухлини, віку пацієнтки і супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань. Як правило, видаляють придатки матки на ураженій стороні при відсутності показань для видалення матки у пацієнток репродуктивного віку. При невеликій пухлини використовують лапароскопічний доступ.

Прогноз сприятливий.

Стромально-клітинні пухлини (андробластома, пухлина Сертоли). ан-

дробластома відноситься до гормонально-активних маскулінізірующім пухлин і становить близько 1,5-2% всіх новоутворень яєчників. Це Маскулінізірующіе гормонпродуцирующая пухлина, яка містить клітини Сертолі-Лейдіга (хілюсние і стромальні). Утворені в надлишку ан-

дроги пригнічують функцію гіпофіза, і в організмі знижується вироблення естрогену. Пухлина переважно доброякісна. Андробластома зустрічається у пацієнток до 20 років і у дівчаток, в цих спостереженнях нерідко відзначається ізосексуальним передчасне статеве дозрівання. Діаметр освіти від 5 до 20 см. Капсула часто чітко виражена, будова нерідко дольчатое, на розрізі пухлина солідна, жовтуватого, помаранчевого або оранжево-сірого кольору. Збережений інший яєчник завжди атрофічен, фіброзно змінений, як у жінок в постменопаузі.

Основний клінічний прояв пухлини - вирилизация. На тлі загального здоров'я виникає аменорея, відзначається безпліддя, зменшуються молочні залози (дефемінізація), пізніше з'являються ознаки маскулінізації - грубіє голос, розвивається оволосіння за чоловічим типом (гірсутизм), підвищується лібідо, зменшується товщина підшкірної жирової клітковини, виникає гіпертрофія клітора, контури тіла і особи набувають чоловічі риси. Симптоми захворювання зазвичай розвиваються поступово.

Клінічні прояви в основному залежать від віку. У репродуктивному періоді пацієнтка звертається до лікаря, як правило, з приводу аменореї і безпліддя. У період клімактерію і менопаузи поста в більшості спостережень клінічні ознаки вважають віковими явищами і лише при розвитку маскулінізації пацієнтки звертаються до лікаря. Пухлина розвивається повільно, тому більш раннє звернення до лікаря зазвичай пов'язане з болями внизу живота (при ускладненнях).

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних дворічного піхвової-абдомінального дослідження, а також УЗД з КДК.

При гінекологічному дослідженні пухлина визначається збоку від матки, вона одностороння, рухлива, безболісна, діаметром від 5 до 20 см, овальної форми, щільної консистенції, з гладкою поверхнею. При УЗД виділяють солідний, кістозний і кістозно-солідний типи. Ехографіческая картина показує неоднорідне внутрішню будову з множинними гіперехогенних ділянками і гіпоехогенними включеннями.

Доплерографія не має певного значення у визначенні морфологічної структури пухлини, але іноді допомагає виявити пухлину.

лікуваннявірілізірующіх пухлин яєчника оперативне, застосовують як лапаротоміческім, так і лапароскопічний доступ. Обсяг і доступ при оперативному лікуванні залежать від віку хворої, величини і характеру об'ємного утворення. При андробластома у дівчаток і пацієнток репродуктивного віку досить видалити придатки матки на ураженій стороні. У хворих в постменопаузі виконують надпіхвову ампутацію матки з придатками. Після видалення пухлини функції організму жінки відновлюються в такій же послідовності, в якій розвивалися симптоми захворювання. Образ жінки змінюється дуже швидко, відновлюються менструальна і репродуктивна функції, але огрубіння голосу, гіпертрофія клітора і гірсутизм можуть залишатися на все життя. При підозрі на злоякісну пухлину показані пангістеректоміі і видалення сальника.

Прогноз при доброякісної пухлини сприятливий.

герміногенние пухлини

герміногенние новоутворення виникають з первинних статевих клітин ембріональних гонад і їх похідних, з трьох зародкових листків - ектодерми, мезодерми і ендодерми.

Дісгермінома (семінома яєчника) - злоякісна пухлина яєчника, має виражену схожістю з відповідною тестикулярной пухлиною. Дісгерміноми складають близько 1-2% пухлин яєчників і близько 3% усіх злоякісних пухлин. Найбільш часто виявляються у віці від 10 до 30 років (приблизно в 5% спостережень до 10 років і дуже рідко після 50 років).

Дісгермінома являє собою саму часту злоякісну пухлину при вагітності. Складається з клітин, морфологічно подібних з прімордіальние фолікулами. Вважають, що дісгерміноми відбуваються з первинних герміногенних елементів. У нормі до моменту народження все статеві клітини знаходяться в складі прімордіальних фолікулів, статеві клітини, що не утворюють фолікулів, гинуть. Якщо цього не відбувається, то статеві клітини набувають здатність до безконтрольної проліферації і дають початок пухлини. Дісгермінома виникає у підлітків і молодих жінок при загальному і генітальний інфантилізм з пізнім менархе. Часто спостерігаються аномалії зовнішніх статевих органів. Пухлина, як правило, одностороння.

Типова дісгермінома представлена ​​солідної пухлиною округлої або овоидной форми з гладкою белесоватой фіброзної капсулою. Пухлина може досягати значних розмірів, повністю заміщаючи тканину яєчника, дісгермінома при невеликих вузлах має різну консистенцію.

На розрізі тканина пухлини жовтувата, блідо-бура з рожевим відтінком. Великі пухлини зазвичай строкаті через крововиливів і вогнищ некрозу різної давності.

Клінічні проявине мають специфічних ознак. Гормональна активність Дісгермінома не властива.

Скарги хворих неспецифічні, іноді з'являються тупі тягнуть болі внизу живота, загальну слабкість, дизуричні явища, слабкість, сонливість, втомлюваність, нерідко порушений менструальний цикл: тривала аменорея може змінюватися маткові кровотечі. Дісгермінома схильна до швидкого зростання, метастатичному поширенню та проростання в сусідні органи. Метастазування зазвичай відбувається лімфо- генним шляхом з ураженням лімфатичних вузлів загальної клубової артерії, дистальної частини черевної аорти і надключичних лімфатичних вузлів. Гематогенні метастази зустрічаються в термінальній стадії захворювання, частіше в печінці, легенях, кістках. Прояви метастазів дісгерміному-ми схожі з картиною первинної пухлини.

діагнозвстановлюють на підставі клінічного перебігу захворювання, даних дворічного гінекологічного дослідження, УЗД з КДК і морфологічного дослідження видаленого макропрепаратів. При гінекологічному дослідженні пухлина розташовується зазвичай позаду матки, частіше одностороння, округла, з нечіткими контурами, щільна, бугрі-

зграя, діаметром від 5 до 15 см (частіше досягає великих розмірів), в початковій стадії рухлива, безболісна.

Велику допомогу надають УЗД з КДК. На ехограма пухлина має ехопозитивне середньої ехогенності, часто дольчатое будова. Усередині новоутворення нерідкі ділянки дегенеративних змін, контури нерівні, форма неправильна.

При допплерометріческом дослідженні визначаються множинні ділянки васкуляризації як по периферії, так і в центральних структурах пухлини: з низьким ІР (<0,4).

лікуваннядісгерміноми тільки хірургічне з наступною променевою терапією. Доцільно використовувати лапаротоміческім доступ. При односторонній пухлини без ознак поширення за межі ураженого яєчника у молодих жінок, які планують мати в подальшому дітей, можна обмежитися видаленням придатків матки на ураженій стороні. У пацієнток перименопаузального віку виконують екстирпацію матки з придатками, видаляють сальник. Під час операції не слід порушувати цілісність капсули, оскільки це значно погіршує прогноз.

При поширенні пухлини за межі яєчника показана більш радикальна операція - видалення матки з придатками і сальника з подальшою рентгенотерапією. Збільшені лімфатичні вузли підлягають видаленню, а їх область - рентгенотерапії. Як первинна пухлина, так і метастатичні вузли добре піддаються рентгенотерапії. Чисті форми дісгерміному високочутливі до променевої терапії, що і визначає відносно сприятливий прогноз захворювання.

При правильному лікуванні можливе повне одужання. В даний час 5-річна виживаність хворих з односторонньою інкапсульованою Дісгермінома без метастазів досягає 90%. У прогностичному плані несприятливі метастази і проростання за межі яєчника, великі розміри і двостороння локалізація дісгерміноми.

Тератоми. зріла тератома відноситься до герміногенних пухлин. Залежно від диференціювання тканин тератоми ділять на зрілі (Дер-моідная кіста)і незрілі (Тератобластома).

Зрілі тератоми поділяються на солідні (без кіст) і кістозні (дермоїдна кіста). Виділяють і монодермальние тератоми - струмуяєчника і карциноїдяєчника; їх будова ідентично звичайної тканини щитовидної залози і кишковим карциноида.

Зріла кістозна тератома - одна з найбільш поширених пухлин в дитячому та юнацькому віці; може зустрічатися навіть у новонароджених, що побічно свідчить про її тератогенну походження. Зріла тератома зустрічається в репродуктивному віці, в постменопаузальному періоді (як випадкова знахідка). Вона складається з добре диференційованих похідних всіх трьох зародкових листків з переважанням ектодер-мінімальних елементів (звідси термін "дермоїдна кіста"). Пухлина є однокамерною кістою (багатокамерні будову спостерігається рідко), завжди доброякісна і лише зрідка проявляє ознаки малігнізації. У структуру дермоїдних кіст включений так званий Дермоїдна горбок, в якому виявляються зрілі тканини і рудиментарні органи.

Капсула дермоїдна кісти щільна, фіброзна, різної товщини, поверхня гладка, блискуча. Тератома на розрізі нагадує мішок, що містить густу масу, що складається з сала і волосся, у вигляді клубків або пасом різної довжини, нерідко зустрічаються і добре сформовані зуби. Внутрішня поверхня стінки вистелена циліндричним або кубічним епітелієм. При мікроскопічному дослідженні визначаються тканини ектодермального походження - шкіра, елементи невральної тканини - глия, нейроцита, ганглії. Мезодермальні похідні представлені кісткової, хрящової, гладком'язової, фіброзної і жировою тканиною. Похідні ендодерми зустрічаються рідше і зазвичай включають бронхіальний і гастроінтестинальний епітелій, тканину щитовидної і слинних залоз. Об'єктом особливо ретельного гістологічного дослідження повинен бути Дермоїдна горбок з метою виключення ма-лігнізаціі.

симптоматикадермоїдних кіст мало відрізняється від такої доброякісних пухлин яєчників. Дермоїдна кіста не володіє гормональною активністю, рідко обумовлює скарги. Загальний стан жінки, як правило, не страждає. Больовий синдром відзначається в невеликому числі спостережень. Іноді з'являються дизуричні явища, відчуття тяжкості внизу живота. У ряді випадків відбувається перекрут ніжки дермоїдна кісти, виникає симптоматика "гострого живота", що вимагає екстреного оперативного втручання.

Дермоїдна кіста нерідко поєднується з іншими пухлинами і пухлиноподібними утвореннями яєчників. Надзвичайно рідко при зрілої тератоми виникає злоякісний процес, в основному плоскоклітинний рак.

діагнозвстановлюють на підставі клінічного перебігу захворювання, дворічного гінекологічного дослідження, застосування УЗД з КДК, лапароскопії.

При гінекологічному дослідженні пухлина розташовується в основному наперед від матки; вона округлої форми, з гладкою поверхнею, має довгу ніжку, рухлива, безболісна, щільної консистенції. Діаметр зрілої тератоми - від 5 до 15 см.

Дермоїдна кіста з включенням кісткових тканин - єдина пухлина, яку можна визначити на оглядовому рентгенівському знімку черевної порожнини. Ехографія сприяє уточненню діагнозу зрілих тератом (виражений акустичний поліморфізм).

Зрілі тератоми мають гіпоехогенні будова з солітарні луна-генним включенням, з чіткими контурами. Безпосередньо за ехоген-ним включенням розташовується акустична тінь. Зрілі тератоми можуть мати нетипове внутрішню будову. Усередині пухлини візуалізуються множинні невеликі гіперехогенние включення. У ряді випадків за мелкоштріховимі включеннями візуалізується слабкий ефект посилення - "хвіст комети". Можливо кістозно-солідне будова з щільним компонентом з високою ехогенності, округлої або овальної форми, з рівними контурами. Поліморфізм внутрішньої будови пухлини нерідко створює складності в трактуванні ехографічних картин (рис. 16.18).

Мал. 16.18.Зріла тератома. УЗД

При КДК в зрілих тератомах практично завжди відсутній васкулярі-зація, кровотік може візуалізувати в прилеглій до пухлини тканини яєчника, ІР - в межах 0,4.

Як додатковий метод в діагностиці зрілих тератом після застосування УЗД можливо використовувати КТ.

При лапароскопії дермоїдна кіста нерівномірного жовтувато-білястого кольору, при пальпації маніпулятором консистенція щільна. Певне диференційно-діагностичне значення має розташування кісти в передньому склепінні, на відміну від пухлин інших видів, зазвичай розташовуються в матково-ректальному просторі. Ніжка дермоїдна кісти зазвичай довга, тонка, на капсулі можуть бути дрібні крововиливи.

лікуваннязрілих тератом хірургічне. Обсяг і доступ оперативного втручання залежать від величини об'ємного утворення, віку пацієнтки і супутньої генітальної патології. У молодих жінок і дівчаток слід по можливості обмежитися частковоюрезекцією яєчника в межах здорової тканини (Кістектомія). Переважно використовувати лапароскопічний доступ із застосуванням евакуюють мішечка. У пацієнток перименопаузального віку показана надпіхвова ампутація матки з придатками з обох сторін. Припустимо видалення придатків матки з ураженої сторони, якщо матка не змінена.

Прогноз сприятливий.

Тератобластома (незріла тератома) відноситься до злоякісних новоутворень яєчника. Пухлина надзвичайно незріла, дифференциров-ка низька. Незріла тератома зустрічається набагато рідше, ніж зріла. Пухлина має тенденцію до швидкого зростання і може досягати значних розмірів. При мікроскопічному дослідженні визначається поєднання похідних всіх 3 зародкових шарів. Поверхня розрізу зазвичай строката, від блідо-сірого до темно-бурого кольору. При огляді визначаються кістки, хрящі, волосся, пухлина містить жирові маси.

Пухлина зазвичай розташовується збоку від матки. Вона одностороння, неправильної форми, нерівномірно м'якою, місцями щільної консистенції - в залежності від переважаючого типу тканин і некротичних змін, великого розміру, з горбистою поверхнею, малорухлива, чутлива при пальпації. При проростанні капсули імплантується в очеревину, дає метастази в заочеревинні лімфатичні вузли, легені, печінку, головний мозок. Метастази незрілої тератоми, як і основна пухлина, зазвичай складаються з різних тканинних елементів з найбільш незрілими структурами.

Хворі скаржаться на болі внизу живота, загальну слабкість, млявість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. Менструальної функції частіше не порушена. В аналізі крові відзначаються зміни, властиві злоякісним пухлинам. При швидкому зростанні клінічна картина через інтоксикацію, розпаду і метастазування пухлини схожа з такою при загальносоматичних захворюваннях. Це часто обумовлює неадекватне лікування. До моменту розпізнавання пухлина вже буває запущеної.

Застосування ехографії з КДК сприяє уточненню діагностики. Ехографічні картини відображають змішане, кістозно-солідне будова незрілої тератоми з нерівними нечіткими контурами. Подібно до всіх злоякісних варіантів пухлин незріла тератома має хаотичний внутрішню будову з вираженою неоваскуляризацией. При ЦДК візуалізується виражена мозаїчна картина з турбулентним кровотоком і переважно центрально розташованими артеріовенозними шунтами. Індекс периферичного опору знижений (ІР<0,4).

лікуванняхірургічне. Допустимі надпіхвова ампутація матки з придатками і видалення сальника. Незрілі тератоми малочутливі до променевої терапії, але іноді можуть реагувати на комбіновану хіміотерапію. Прогноз несприятливий.

16.3. рак яєчників

Рання діагностика і лікування раку яєчників залишається однією з найскладніших проблем онкології. За останнє 10-річчя як в Росії, так і в усьому світі намітилася чітка тенденція до зростання захворюваності на рак яєчників. Він стабільно займає 2-е місце в структурі пухлин гінекологічної локалізації (після раку шийки матки), а по смертності залишається на 1-му місці.

В даний час причинні фактори злоякісних пухлин яєчників достовірно не визначені. Існують три основні гіпотези. Згідно з першою, пухлини яєчників виникають в умовах гіперактивності гіпоталамо-гіпофізарної системи, результатом чого стає хронічна гіперестрогенія. Естрогени безпосередньо не призводять до пухлинної трансформації клітини, але створюють умови, при яких підвищується ймовірність виникнення раку в естрогенчувствітельних тканинах. Інша гіпотеза заснована на уявленнях про "безперервної овуляції" (раннє менархе, пізня менопауза, мала кількість вагітностей, вкорочення лактації). Постійні овуляції призводять до ушкоджен-

нию епітелію коркового шару яєчника, що, в свою чергу, збільшує ймовірність виникнення аберантних ушкоджень ДНК з одночасною інактивацією опухольсупрессірующіх генів. Відповідно до третьої, генетичної гіпотези, до категорії осіб високого ризику відносяться члени сімей з аутосомно-домінантним раком молочної залози і яєчників.

За даними світової літератури, спадкові форми раку яєчників виявляють тільки у 5-10% хворих. Успіхи генної інженерії дозволили виявити ряд онкогенів, експресія яких асоційована з сімейними формами раку яєчників.

Існує залежність між частотою пухлин різних морфологічних типів і віком пацієнток. Пік захворюваності на рак яєчників відзначається між 60 і 70 роками життя, але останнім часом він фіксується на 10-річчя раніше.

Рак яєчників буває первинним, вторинним і метастатичним.

Питома частота первинного раку становить не більше 5%. При первинному раку пухлина формується з покривного епітелію яєчника, отже, в ній відсутня змішання доброякісних і злоякісних елементів. первинним ракомназивають злоякісні пухлини, первинно вражають яєчник. За гістологічною структурою первинний рак яєчників - це злоякісна епітеліальна пухлина залозистого або папілярного будови (рис. 16.19).

Вторинний рак яєчників(Цістаденокарцінома) зустрічається найбільш часто і становить 80-85% всіх форм раку яєчників; розвивається на тлі

Мал. 16.19.Серозний папілярний рак яєчника (серозна цістаденокарцінома). Забарвлення гематоксиліном і еозином, × 200. Фото О.В. Зайратьянца

доброякісних або прикордонних пухлин. Найбільш часто вторинний рак яєчників виникає в серозних папілярних, рідше - в муцинозних цистаденома. До вторинних поразок яєчників належить також ендо- метріоідная цістаденокарцінома.

Метастатичний рак яєчників(Пухлина Крукенберга) являє собою метастаз з первинного вогнища, який частіше за все розташовується в шлунково-кишковому тракті, шлунку, молочній залозі, щитовидній залозі, матці. Метастази з злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту поширюються гематогенним, ретроградно-лімфогенним і їм-плантаційним шляхами. Метастази зазвичай двосторонні. У 60-70% спостережень виникає асцит. Пухлина росте дуже швидко. Макроскопічно метастатична пухлина білувата, горбиста, на розрізі нерідко волокниста. Може бути щільною або тестоватойконсистенції, що залежить від співвідношення строми і паренхіми пухлини, а також від вторинних змін у вигляді набряку або некрозу. Мікроскопічно при метастатичному раку визначають персневидноклітини круглі клітини, наповнені слизом.

В даний час прийнята Єдина міжнародна класифікація, яка відображає як стадію процесу, так і гістологічний тип пухлини.

Стадію пухлинного процесу встановлюють на підставі даних клінічного обстеження і під час операції.

Класифікація раку яєчників

Стадія I - пухлина обмежена одним яєчником.

Стадія II - пухлина вражає один або обидва яєчники з поширенням на область тазу.

Стадія III - поширення на один або обидва яєчники з метастазами по очеревині за межі таза і (або) метастази в заочеревинних лімфатичних вузлах.

Стадія IV - поширення на один або обидва яєчники з віддаленими метастазами.

Клінічна картина.Різноманіття морфологічних форм - одна з причин неоднорідності клінічного перебігу раку яєчників. Патогномо-кових ознак немає. Локалізовані форми раку яєчників, як правило, залишаються безсимптомними, у молодих пацієнток іноді виникає больовий синдром аж до вираженої картини "гострого живота" (22%) у зв'язку з можливістю перекручення ніжки або перфорацією капсули пухлини. У решти пацієнток симптоматика з'являється в зв'язку з поширеністю пухлинного процесу: інтоксикація, схуднення, загальна слабкість, нездужання, підвищена стомлюваність, зниження і перекручення апетиту, підвищення температури, порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, відчуття розпирання в надчеревній ділянці, тяжкість внизу живота, запор, що чергується з проносом, дизуричніявища). Живіт збільшується через асциту. Може бути випіт в одній або обох плевральних порожнинах. З'являються ознаки серцево-судинної і дихальної недостатності, набряки на нижніх кінцівках.

діагностиказлоякісної пухлини може бути утруднена через відсутність патогномонічних симптомів на ранніх стадіях захворювання. Злоякісні новоутворення не мають явних клінічних ознак,

відрізняють їх від доброякісних пухлин. У зв'язку з цим особливої ​​уваги вимагають пацієнтки групи високого ризику по розвитку пухлин яєчника. Це жінки з порушенням функції яєчників, які тривалий час спостерігаються з приводу тубооваріальні запальних утворень, рецидивуючих гіперпластичних процесів ендометрія в постменопаузі, раніше оперовані з приводу доброякісних пухлин яєчників, пацієнтки з порушенням фертильної функції.

При дворучному гінекологічному дослідженні частіше визначаються двосторонні пухлини овальної або неправильної форми, з горбистою поверхнею, щільної консистенції, різної величини, обмежено рухомі і (або) нерухомі. За маткою пальпуються щільні безболісні виступаючі в пряму кишку освіти - "шипи".

При раку яєчників, як правило, виражений асцит. Ректовагінальное дослідження необхідно для визначення інвазії ракового процесу в па-раректальную і параметральнуклітковину.

Сучасна діагностика злоякісних пухлин яєчників включає трансвагинальную ехографію із застосуванням акустичних випромінювачів, що володіють високою роздільною здатністю, і КДК, яке дозволяє візуалізувати кровотік органу. Вимірювання кровотоку в систолу і діастолу дозволяє судити про резистентності кровотоку шляхом обчислення показників периферійного судинного опору.

Ехографіческі виявляється об'ємне утворення значних розмірів, нерідко двостороннє, неправильної форми, з товстою, нерівній капсулою, з множинними папілярними розростаннями і перегородками (рис. 16.20, 16.21). Перегородки, як правило, неоднаковою величини, в малому тазу і в черевній порожнині визначається вільна рідина (асцит).

при колірної доплерографіїв злоякісних пухлинах яєчника визначають безліч судин (зони неоваскуляризації) як по периферії, так і в центральних структурах пухлини на перегородках і в папілярних розростаннях з низькою резистентністю кровотоку (ІР<0,4) (рис. 16.22,

16.23).

Мал. 16.20.Рак яєчників.

УЗД

Мал. 16.21.Рак яєчників. Розростання по внутрішній стінці. тривимірна реконструкція

Мал. 16.22.Рак яєчників. УЗД, КДК

Мал. 16.23.Рак яєчників. Тривимірна реконструкція новоствореного судинного русла

КТ і МРТ.На комп'ютерних томограмах злоякісні новоутворення візуалізуються як об'ємні освіти, з нерівними, горбистими контурами, неоднорідної внутрішньою структурою (ділянки рідинної і м'якотканинних щільності), потовщеною капсулою з внутрішніми перегородками неоднаковою товщини. КТ дозволяє визначити чіткі межі між маткою, сечовим міхуром і кишечником і тим самим виявити спайковий процес в малому тазу.

Лапароскопія дає можливість зробити біопсію з морфологічним дослідженням гістіотіпа матеріалу і цитологічне дослідження перитонеальної рідини.

Зміст пухлинно-асоційованих антигенів в сироватці крові хворих корелює з перебігом захворювання. Найбільше значення мають маркери СА-125, СА-19.9, СА-72.4. СА-125, які виявляються у 78-100% хворих на рак яєчників. Рівень СА-125 перевищує норму (35 МО / мл). При початкових формах пухлинного процесу специфічність СА-125 невисока, тому пухлинний маркер не можна використовувати в якості скринінг-тесту. Велику цінність СА-125 являє в якості контролю ефективності лікування поширених форм захворювання і при подальшому моніторингу. У 80-85% пацієнток діагноз можна встановити за допомогою перерахованих методів, хоча в ряді випадків остаточний діагноз можливий під час лапаротомії (рис. 16.24).

Алгоритм обстеження пацієнток з підозрою на рак яєчника:

1) двуручное вагінальне і ректовагінальное дослідження;

2) УЗД органів малого таза з КДК;

3) УЗД яичникового освіти в режимі 3D;

4) УЗД черевної порожнини, щитовидної залози, молочної залози;

5) РКТ;

6) МРТ;

7) мамографія;

8) рентгеноскопія, гастроскопія, іригоскопія, колоноскопія;

Мал. 16.24.Рак яєчників. макропрепарат

9) рентгеноскопія органів грудної клітини;

10) хромоцистоскопия.

Доцільно провести рентгеноскопію органів грудної клітки для виключення метастазів.

Стадію злоякісного процесу, крім перерахованих методів, дозволяє уточнити хромоцистоскопия (особливо при великих нерухомих пухлинах яєчника). Хворих з діагностованою або підозрюваною пухлиною яєчника (незалежно від стадії) необхідно оперувати.

Лікування.При виборі тактики лікування хворих на рак яєчників слід враховувати стадію процесу, морфологічну структуру пухлини, ступінь диференціювання, потенційну чутливість даного гістіотіпа пухлини до хіміотерапії і променевого лікування, обтяжливі чинники, вік хворий, імунний статус, хронічні захворювання як протипоказання до проведення того чи іншого методу лікування .

Лікування раку яєчників завжди комплексне. Провідним, хоча і не самостійним, методом залишається хірургічний: викорінення матки і придатків і викорінення хворого сальника. При чревосечении використовують ніжнесредінная лапаротомию. Це забезпечує виведення пухлини в рану без порушення її капсули, створює умови для ретельної ревізії органів черевної порожнини, дає можливість при необхідності виконати операцію в повному обсязі.

У деяких хворих (ослаблених, літніх, з вираженою екстраге-нітальной патологією) можна обмежитися надпіхвова ампутацією матки з придатками і субтотальної резекцією великого сальника. Великий сальник обов'язково видаляють і піддають морфологічному дослідженню. Видалення сальника запобігає розвитку в подальшому асциту (рис. 16.25).

У хворих молодого віку зі злоякісними новоутвореннями допустимі видалення придатків матки на ураженій стороні, резекція іншого яєчника і резекція великого сальника. подібні

Мал. 16.25.Рак яєчників. Метастаз в сальник

операції можна виконувати тільки хворим із злоякісною трансформацією яєчника I стадії. При II стадії раку яєчників виробляють радикальну операцію, яка передбачає екстирпацію матки з придатками і резекцію сальника.

Точно встановити стадію захворювання можна тільки при ретельній ревізії черевної порожнини. Обов'язково досліджують перитонеальну рідину, проводять ревізію парааортальних лімфатичних вузлів. Збільшені лімфатичні вузли пунктируют або здійснюють їх біопсію для цитоморфологічного дослідження. При сумніві в операбельности хворий хірургічне втручання доцільно виконати на 2-му етапі, після хіміотерапії, яка підвищує радикальність оперативного лікування в подальшому.

Контрольні питання

1. Наведіть класифікацію пухлин яєчників.

2. Епітеліальні пухлини яєчників. Які їх діагностика і тактика ведення?