Кесарів розтин чи ні? Особливості ведення вагітності та пологів при тазовому передлежанні плода

Природою зумовлено, що внутрішньоутробно дитина повинна перебувати в матці головкою вниз із зігнутими та приведеними до тіла кінцівками – класична «поза ембріона». Саме таке становище є оптимальним для нормального перебігу вагітності та, що головне, пологів. Головка першою проходить по родовому каналу, готує його для проходження решти всіх частин.

Але в силу певних причин становище плода в матці може бути неправильним, що значно підвищує ризик розвитку ускладнень при вагітності та в момент пологів.

Головне передлежання

95% всіх вагітностей та пологів протікає при нормальному становищі дитини – головному. Назва каже сама за себе – до входу до малого таза направлена ​​головка. Це пологи, які протікають із найменшим травматизмом. Існують, звичайно, різновиди головного передлежання, які ускладнюють процес нормальних пологів, підвищують ймовірність загибелі дитини та відсоток травматизму, але зустрічаються вони рідко, тому їх обговорення поки що опустимо.

Як було зазначено, тазові предлежания становлять 3 — 6 % від усіх вагітностей. Плід при такому вигляді передлежання розташовується головкою вгору, а провідною точкою під час пологів є сідниці. Природні пологи при розташуванні плода сідницями вниз можливі, але лише за відсутності протипоказань з боку мами та малюка.

Поперечне та косо положення

Таке становище зустрічається рідко, лише у 0,5% всіх вагітностей. Хребет малюка розташовується майже або повністю перпендикулярно до хребта мами (вісь плода перетинає вісь матки під прямим або косим кутом).

Природні пологи в такому становищі неможливі. До впровадження в практику операції кесаревого розтину більшість вагітностей з косим і поперечним положенням закінчувалося загибеллю дитини, а нерідко дитини і мами.

Існують, звичайно, прийоми для виправлення поперечного положення плода, але вони вкрай травматичні та малоефективні, тому останнім часом від них просто відмовилися.

• Чисто сідничне, зустрічається більш ніж у 65% тазових передлежань. Малюк розташовується в матці літерою «V» - до входу в таз мами звернені лише сідниці дитини, голівка та стопи знаходяться вгорі.
• Змішане сідничне.На нього припадає близько 20% усіх вагітностей із тазовим передлежанням. До входу в таз звернені стопи та сідниці. Ніжки повністю зігнуті, малюк розташовується в позі навпочіпки.
• Повне та неповне ножне (10 - 15%).Обидві чи одна ніжка (відповідно) звернені до малого тазу. Ступінь згинання-розгинання ніжок у суглобах індивідуальна. Найчастіше зустрічається неповне ножне передлежання.
• Колінне.Зустрічається у 0,1 - 0,3% випадків.

Неправильне передлежання плода при вагітності може виникнути з різних причин. Умовно їх можна поділити на причини з боку матері, причини з боку плода та інші.

З боку мами

Патологія матки:

• сідлоподібна, дворога матка або інші аномалії розвитку;
• міоми матки, особливо великі, які розташовуються переважно в м'язовому шарі (вузли, розташовані під серозним шаром, не впливають на розташування плода в матці);
• оперована матка – рубцева деформація після хірургічного втручання на матці (кесарів розтин, міомектомія);
• зміна м'язового тонусу матки, особливо нижнього сегмента. Виникає після частих хірургічних втручань – абортів, діагностичних вишкрібань;
• переростяність м'язових волокон після численних вагітностей, 5 і більше.

Патологія тазу:

• деформація кісток таза – плоский, вузький таз, плоскорахітний та ін;
• добро- та злоякісні пухлини тазових кісток.

• вроджені вади (гідроцефалія, аненцефалія);
• недоношеність;
• зниження м'язового тонусу та рухової активності плода;
• багатоплідна вагітність;
• спадковість. Фахівці відзначають, що у жінок, які народжувалися в тазовому передлежанні, частіше, ніж у інших, малюки також народжуються сідницями вниз. Можливо, це пов'язано з якоюсь успадкованою особливістю вестибулярного апарату, але достовірної інформації немає.

Інші причини

• проблеми з боку плаценти – прикріплення їх у області трубних кутів, дна чи внутрішнього зіва;
• багато-або маловоддя;
• патологія пуповини – коротка пуповина, вузли, туге обвивання її навколо кінцівок та шиї.

Існує думка, що незрілість вестибулярного апарату зумовлює формування тазових предлежаний. Кількість діагностованих тазових передлежань зменшується в міру збільшення терміну вагітності – 33% у терміні 21 – 24 тижні та лише 3 – 5% при доношеній вагітності.

Діагностика тазових передлежань

Діагностика неправильного становища та передлежання для досвідченого фахівця не складає труднощів.

Акушерські прийоми

Зовнішні прийоми пальпації живота (прийоми Леопольда)дозволяють легко визначити, в якому положенні малюк знаходиться. Виняток становлять випадки, коли підвищений тонус матки, і є проблеми в області передньої черевної стінки, а також при багатоплідній вагітності та у жінок з ожирінням.

Пальпація біля дна матки дозволяє намацати щільну, округлу, легко зміщувану головку, над входом у малий таз промацується велика м'якувата, незміщувана тазова частина або дрібні частини - кінцівки.

Стетоскопомнайбільш виразне серцебиття плода прослуховується на рівні або трохи вище за пупок.

Вагінальне дослідженнядозволяє підтвердити діагноз, через склепіння піхви гінеколог промацує велику м'яку частину (чисто сідничне) та/або дрібні частини (змішане сідничне та ножне).

Інструментальні методи

Для підтвердження діагнозу достатньо виконання УЗД дослідження.З його допомогою вдається не тільки визначити розміри плода та передлежання, але також вид передлежання, ступінь згинання-розгинання головки, позицію кінцівок, наявність обвивання пуповини, її вузлів. У складних ситуаціях для визначення передлежання, його виду, позиції плода, ступеня згинання-розгинання головки та розмірів тазу можуть вдаватися до комп'ютерної томографії, МРТ чи рентгенопельвіометрії.

Перебіг вагітності у жінок із тазовим передлежанням

Чинники, які призводять до формування тазового передлежання, також підвищують ризик розвитку ускладнень як із вагітності, і під час розвитку родової діяльності.

Ускладнення, що виникають до 20-го тижня:

• загроза переривання;
• ранній гестоз.

Ускладнення, що виникають після 20-го тижня вагітності:

• загроза переривання;
• передчасні пологи;
• обвивання пуповини;
• маловоддя;
• гестоз з різним поєднанням симптомів та різного ступеня тяжкості;
• втричі збільшується ризик відшарування плаценти;
• сім разів частіше виявляється передлежання плаценти.

Ведення вагітності при тазовому передлежанні

Якщо тазове передлежання виявлено до 28 тижнів,ніяких особливих заходів не потрібно, здійснюється тільки динамічний нагляд. У 70% повторновагітних жінок малюк перевертається самостійно, У першовагітних це відбувається у 30% випадків. Тазове передлежання, яке збереглося після 29 тижня, вимагає вже більш пильної уваги.

Постійне носіння бандажа до 30 тижнів у вагітних з тазовим передлежанням небажане, оскільки він фіксує дитину, заважаючи їй вільно здійснювати рухи. Після 30 тижнів, якщо немає загрози переривання вагітності, від бандажу взагалі краще відмовитись.

За відсутності протипоказань у терміні 32-37 тижнів жінці рекомендують виконувати комплекс гімнастичних процедур за методикою Диканя І. Ф. або за методикою Шулешової А. Є. та Грищенко І. І.

У терміні 34 - 37 тижнівв умовах стаціонару може бути виконаний зовнішній профілактичний поворот плода на головку.Незважаючи на відносно високу ефективність процедури (до 65%), останнім часом практично не виконується, т.к. існує ризик розвитку важких ускладнень:

• початок родової діяльності при недоношеній вагітності;
• травми, кисневе голодування та загибель плода;
• розрив матки;
• відшарування плаценти, кровотечі.

Крім можливих ускладнень, цей метод має цілу низку протипоказань:

• оперована матка та аномалії її розвитку;
• безпліддя та невиношування в анамнезі, настання вагітності при використанні ДРТ;
• вузький таз;
• аномалії розташування плаценти та патологія навколоплідних вод;
• тяжкі соматичні захворювання.

Враховуючи кількість протипоказань та можливі ускладнення, а також маючи таку альтернативу, як кесарів розтин, слід неодноразово подумати, перш ніж погодитися на цю процедуру.

Гімнастичні вправи за вищезгаданими методиками мають досить високу ефективність (до 75% за деякими джерелами), але, як і зовнішній поворот, мають низку протипоказань. А це означає, що їх можна виконувати лише після погодження з лікарем і бажано під наглядом досвідченого інструктора лікувальної фізкультури.

Стану, за яких коригуюча гімнастика заборонена:

• оперована матка, а також пухлини та аномалії матки, піхви, кісток тазу;
• наявність кров'янистих виділень із статевих шляхів;
• будь-який прояв гестозу;
• загроза переривання вагітності;
• екстрагенітальні захворювання мами (особливо захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи).

Наведемо тут методику Диканяяк найпростішу, яка не потребує особливих фізичних зусиль. Полягає вона в наступному - жінка, лежачи на кушетці, кожні 10 хвилин змінює положення тіла, виконує повороти (з боку на бік). Виконується протягом тижня тричі на день. Тривалість одного підходу – 30 – 40 хвилин.

Пологи. До чого готуватись?

Незалежно від того, який метод розродження обраний, вагітна з тазовим передлежанням плода прямує до стаціонару планово у терміні після 38 тижнів без ознак пологової діяльності.

Природні пологи

Існує ряд умов, поєднання яких дозволяє фахівцям зробити вибір на користь природного розродження при тазовому передлежанні:

• вагітність доношена;
• розміри тазу відповідають розмірам плода (клінічно нормальний таз);
• шийка матки зріла.

При виборі на користь природних пологів жінка перебуватиме під наглядом фахівців до початку родової діяльності, що дозволить уникнути таких грізних станів, що розвиваються при стрімкому виливі навколоплідних вод (що часто зустрічається при тазових передлежаннях), як випадання частин плода та петель пуповини.

При головному передлежанні після розкриття плодового міхура виливається невелика кількість вод (передні води), після чого голівка опускається нижче, облямована з усіх боків м'якими тканинами родових шляхів, і перекриває подальше вилив води. Остаточне їх вилив відбувається за народження дитини (задні води).

При тазовому передлежанні поділу навколоплідних вод на передні та задні немає, тому що, якщо уявити це просто, м'які тканини родового каналу не можуть щільно охопити сідниці та ніжки через їхню незручну для цього форму. Це означає, що при розтині плодових оболонок вся наявна рідина спрямовується назовні одномоментно, захоплюючи пуповину і навіть кінцівки.

Враховуючи все сказане вище, при тазовому передлежанні доцільніше виконувати в умовах стаціонару амніотомію, коли після проколу плодових оболонок лікар, не витягаючи руку, випускає води повільно, перешкоджаючи розвитку непотрібних ситуацій.

Негативні наслідки такі:

• після швидкого виливу навколоплідних вод можливе випадання петель пуповини, яке зустрічається, за статистикою в 5 разів частіше, ніж при головному передлежанні;
• після 36-го тижня гестації при тазовому передлежанні відсоток передчасного та раннього виливу навколоплідних вод вищий, ніж у ті ж терміни при головному передлежанні (25% та 15% відповідно);
• подовження першого та другого періоду пологів через розвиток первинної слабкості родової діяльності;
• порушення мікроциркуляції в судинах матки та плаценти;
• здавлення пуповини при проходженні через родові шляхи головки плода та розвиток важкої гіпоксії з усіма наслідками;
• травмування під час пологів плода;
• травми м'яких тканин статевих органів у мами;
• гіпотонічні кровотечі у післяпологовому періоді.

Біомеханізм пологів при тазовому передлежанніскладний і залежить від виду передлежання та ступеня згинання-розгинання головки. Весь процес вимагає максимальної уваги від медичних працівників. Оскільки тазовий кінець менший від головного, під час пологів можуть виникнути певні ускладнення. Робота акушерів спрямовано їх попередження.

Одне з основних завдань – не допустити стрімкого народження нижніх кінцівок та сідниць, щоб родовий канал зміг підготуватися до народження більшої голівки. При швидкому народженні малюка до пояса можливе закидання ручок догори, що також ускладнить подальший народження.

Тому до певного моменту дитину «притримують», направляють, а після народження нижньої частини застосовують спеціальні прийоми для низведення ручок і народження головки. Як народжується нижня частина, процес максимально прискорюється, т.к. виникає великий ризик здавлення пуповини між головкою плода та кістками тазу мами та загибелі внаслідок гіпоксії.

При вступі до стаціонару для кесаревого розтину планова госпіталізація потрібна для підготовки вагітної до операції, корекції наявних патологічних станів, стабілізації хронічних захворювань, бесіди з анестезіологом та вибору методу анестезії.

Показання до оперативного розродження у першородних:

• переношена вагітність;
• доношена вагітність, але неготові родові шляхи;
• вік вагітної старше 30;
• вага плоду більше 3600 і менше 2000 (особливо якщо плід чоловічої статі);
• передчасне вилив води при неготовій шийці;
• змішане сідничне або ножне передлежання;
• слабкість пологової діяльності.

Показання до оперативного розродження у повторнородящих:

• переношена вагітність + непідготовлені родові шляхи;
• передчасне вилив вод + непідготовлені родові шляхи;
• вага плода менше 2000 та більше 3600;
• ножне передлежання плода;
• травматизація або загибель плода за попередніх вагітностей і пологів.